中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）解读

中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）解读背景与目的特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，严重影响患者的生活质量。中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）旨在规范AD门诊病历书写，提高诊疗质量，促进AD的规范化管理。该共识为临床医生提供了统一、标准化的病历模板，有助于全面记录患者信息，准确评估病情，制定合理治疗方案，同时也便于医疗数据的收集和研究。病历基本内容解读一般信息详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。年龄在AD的诊断和治疗中具有重要意义，不同年龄段AD的临床表现和治疗方案有所差异。例如，婴儿期AD多在出生后2-6个月发病，表现为头面部的红斑、丘疹、渗出等；而成人期AD则更多累及四肢屈侧，病情较为顽固。职业信息有助于判断患者是否存在职业相关的诱发因素，如接触化学物质、粉尘等。主诉简洁明了地描述患者就诊的主要症状和持续时间。如“反复皮肤瘙痒、皮疹10年，加重1周”。准确的主诉能够引导医生快速了解患者的核心问题，为后续的问诊和诊断提供方向。现病史这是病历的核心部分，需要详细记录AD的发病情况、病情变化、治疗经过及疗效等。-发病情况：记录首次发病的时间、部位、可能的诱因，如食物过敏、接触过敏原、感染等。例如，有些患者在食用海鲜后出现皮肤瘙痒、红斑等症状，提示可能存在食物过敏。-病情变化：描述病情的发展过程，包括症状的加重或缓解因素、发作频率等。如患者在冬季病情加重，可能与皮肤干燥有关；而在使用某些药物后症状缓解，提示该药物可能有效。-治疗经过及疗效：详细记录既往的治疗方法，包括外用药物、口服药物、物理治疗等，以及治疗后的效果和不良反应。了解患者的治疗史有助于避免重复使用无效的治疗方法，同时为制定新的治疗方案提供参考。既往史询问患者既往是否患有其他疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等，这些疾病与AD密切相关，被称为“特应性进程”。约50%-70%的AD患者同时伴有哮喘或过敏性鼻炎，了解这些信息有助于全面评估患者的病情和预后。此外，还应询问患者是否有药物过敏史，避免在治疗过程中使用过敏药物。个人史包括个人的生活习惯、饮食偏好、睡眠情况等。例如，过度清洁皮肤可能破坏皮肤屏障，加重AD症状；而长期熬夜、精神压力大也可能影响病情。了解患者的个人史有助于发现可能的诱发因素，并给予相应的生活指导。家族史询问患者家族中是否有类似疾病的患者，AD具有一定的遗传倾向，如果家族中有特应性疾病患者，患者患AD的风险会增加。家族史的询问有助于遗传咨询和疾病的预防。体格检查解读皮肤检查-部位：详细记录皮疹的分布部位，AD常见于头面部、四肢屈侧等部位，但也可累及全身。不同部位的皮疹表现可能有所差异，例如头皮部位的AD可能表现为红斑、鳞屑，而手部AD则可能出现干裂、角化等症状。-形态：描述皮疹的形态，如红斑、丘疹、水疱、渗出、结痂、苔藓样变等。不同类型的皮疹反映了疾病的不同阶段和严重程度。例如，急性期AD主要表现为红斑、丘疹、水疱，伴有渗出；而慢性期AD则以苔藓样变为主。-面积：评估皮疹的面积大小，常用的评估方法有体表面积（BSA）法。准确测量皮疹面积有助于判断病情的严重程度，指导治疗方案的选择。其他检查除了皮肤检查外，还应检查患者的生命体征、浅表淋巴结等。发热可能提示合并感染，浅表淋巴结肿大可能与炎症反应有关。辅助检查解读实验室检查-血常规：了解白细胞、嗜酸性粒细胞等指标的变化。嗜酸性粒细胞增多常见于AD患者，其水平的高低与病情的严重程度和活动度相关。-血清免疫球蛋白E（IgE）：检测血清IgE水平有助于判断患者的过敏状态。约70%-80%的AD患者血清IgE水平升高，但其特异性不强，其他过敏性疾病也可能导致IgE升高。-过敏原检测：包括皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测等。过敏原检测有助于明确患者的过敏原，避免接触过敏原，从而减少疾病的发作。皮肤病理检查对于诊断不明确或病情复杂的患者，可考虑进行皮肤病理检查。皮肤病理检查可以观察皮肤组织的病理变化，有助于明确诊断，鉴别其他皮肤疾病。诊断与鉴别诊断解读诊断标准目前，AD的诊断主要依据患者的临床表现、病史和辅助检查结果。常用的诊断标准有Hanifin-Rajka标准和中国特应性皮炎诊断和治疗指南（2020版）提出的诊断标准。诊断标准的应用有助于提高诊断的准确性和一致性。鉴别诊断AD需要与其他一些皮肤疾病进行鉴别，如银屑病、脂溢性皮炎、接触性皮炎等。银屑病的皮疹表现为红斑、鳞屑，边界清楚，刮除鳞屑后可见点状出血；脂溢性皮炎主要累及头皮、面部等皮脂腺丰富的部位，表现为红斑、油腻性鳞屑；接触性皮炎有明确的接触史，皮疹局限于接触部位。通过仔细的病史询问、体格检查和辅助检查，一般可以进行鉴别诊断。治疗方案记录解读治疗目标AD的治疗目标是缓解或消除临床症状，减少疾病的复发，提高患者的生活质量。治疗方案应根据患者的病情严重程度、年龄、发病部位等因素进行个体化制定。治疗方法-外用药物治疗：是AD治疗的基础，常用的外用药物包括糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、保湿剂等。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏的作用，根据病情的严重程度选择不同强度的糖皮质激素；钙调神经磷酸酶抑制剂适用于面部、颈部等皮肤薄嫩部位，不良反应相对较少；保湿剂可以修复皮肤屏障，减少水分丢失，缓解皮肤干燥和瘙痒症状。-系统药物治疗：对于病情严重、外用药物治疗效果不佳的患者，可考虑系统药物治疗。常用的系统药物包括抗组胺药、糖皮质激素、免疫抑制剂等。抗组胺药可以缓解皮肤瘙痒症状；糖皮质激素一般用于短期控制病情，长期使用可能会引起不良反应；免疫抑制剂适用于难治性AD，但需要密切监测不良反应。-物理治疗：如紫外线疗法等，可用于治疗慢性AD，具有抗炎、调节免疫等作用。治疗方案的调整在治疗过程中，应根据患者的病情变化及时调整治疗方案。如果治疗效果不佳，应分析原因，如是否存在未避免的诱发因素、药物使用不当等，并采取相应的措施。病情评估与随访记录解读病情评估定期对患者的病情进行评估，常用的评估指标有湿疹面积和严重程度指数（EASI）、瘙痒视觉模拟评分（VAS）等。病情评估有助于判断治疗效果，调整治疗方案。随访记录记录患者的随访情况，包括症状变化、治疗反应、不良反应等。随访是AD管理的重要环节，通过定期随访可以及时发现问题，调整治疗方案，提高患者的治疗依从性。总结中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）为AD的门诊病历书写提供了标准化