药物使用管理规范

临床合理用药管理制度

一、优先合理使用基本药物规定及监督考核措施

根据《有关建立国家基本药物制度的实行意见》（卫药政发[2023]78号）和山西省人民

政府办公厅《有关印发推行国家基本药物制度的实行意见的告知》规定，为在我院深入推进

国家基本药物制度的实行，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用承担，同步，强化监

管机制与考核工作，保证基本药物的优先合理使用，特制定本措施。

（•）、基本药物的范围

1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型合适，价格合理，可以保障供应，公众可公

平获得的药物。

2.本措施所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录（2023版）中的化学药物、生物制

品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品

种目录（化学药物123种、中成药75种）

（二）、组织管理

1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管

理。

2.职责及分工

（1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管

等各项制度：

（2）.医务处自布绢织基本药物优先合理使用H勺官传、培训及监管：

（3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专题点评、对优先使用国家基

本药物状况进行督查、分析及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等有关知识的J

资料搜集。

（三）、基本药物的配置及引进

1.医院优先配置基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，

在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。

2.新品种口勺引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等有关规定确定需要增补口勺

基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物

中标厂家进行引进。

3.品种的调整：我院既有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基

本药物品种，在满足一品两规的状况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物

使用品种及金额达标状况和医院及科室合理用药状况提出意见，交主管院长同意执行。

4.药物采购人员合理制定药物采购计划，应合适增长基本药物的采购量，保持药库有充

足的库存，尽量防止基本药物短缺。并通过省药物采购平台“药物网上采购系统”进行网上

采购，采购价不得高于网上.最高价限。药物验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入

库，优先发放。

（四）、基本药物优先合理使用有关措施

1.加强基本药物优先合理使用的培训，医师在诊断过程中要严格按照《国家基本药物临

床应用指南》和《国家基本药物处方集》中药物的适应症、药理作用、使用方法用量、禁忌

症、不良反应、注意事项等制定合理日勺用药方案，不得随意扩大药物适应症、禁忌症、使用

方法用量等c

2.临床科室基本药物使用实行科主任责任制，鼓励临床医师优先选用基本药物。各临床

科室使用基本药物的品规数和使用金额都应不低于其药物总品种和使用金额的40%。

3.结合科室实际用药状况，细化各科室基本药物费用比例，定期考核与通报，按医院管

理制度进行奖优罚劣。

4.药剂科要定期公告基本药物价格，接受公众监督。

5.实行处方点评制度，由药剂科处方点评小组每月对医师处方与否优先合理使用基本药

物进行督查、分析，并及时反馈医务处。

6.加强临床药师H勺培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用,

增进优先使用国家基本药物和省补充基本药物.

7.医务处加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合

理用药常识，变化不良用药行为，提高城镇居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有助于

基本药物制度实行的良好社会气氛。

（五）、监督管理

1.药剂科对基本药物使用状况实行监控，检查，并上报医务处。医务处定期在院质量会

议上进行反馈，并提出整改意见。

2.药剂科定期通报各临床科室基本药物使用比例，医务处对基本药物使用不达标的科室

进行干预。

3.医务处对处方点评成果进行公告，并进行有效|二预。

4.药剂科定期对国家基本药物使用状况进行总结分析，药事管理与药物治疗学委员会根

据对科室使用比例及采购比例作调整，满足基本医疗服务需要.

（六）、惩罚措施

1.优先使用国家基本药物状况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行对应的惩罚。

由于特性状况或特殊病人等原因影响未达标者，结合处方点评酌情扣减。

2.执业医师有下列行为之一的，予以通报批评。

（1）.故意不使用基本药物：

（2）.不按照《处方管理措施》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床

应用指南》有关规定开具处方的；

（3）.不能对的引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷口勺。

3.对丁•违反基本药物制度所产生H勺费用，由处方医师全额承担，由此引起H勺医疗纠纷,

按照医院有关规定处理。

4.医院其他有关工作人员有下列行为之一的，视情在轻重，予以通报批评。

（1）.不按规定执行基本药物价格的；

（2）.不按规定如实记录药物使用状况的；

（3）.不按规定认真查验申购药物H勺入库、出库，发现假劣药物或质量可疑药物没有及时

汇报的。

二、临床合理用药管理措施

（一）.总则

1.为增进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效,全面提高医疗质量，根据《药

物管理法》、《医疗机构药事管理措施》、《处方管理措施》、《抗菌药物临床应用管理措施》和

《山西省综合医院评审原则（2023年版）》等法律、规章和指南，制定本管理措施，经医院

药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究通过。

2.本措施中的合理用药是指由注册执业医师在诊断活动中遵照安全、有效、经济的原则

实行的药物治疗。本措施合用于我院所有具有处方权的医师。

（二）.组织管理

1.由药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责全院的合理用药监督

管理工作，管理组由医务科主任任组长，药剂科主任任副组长，护理部、院感科、有关临床

及医技科室、临床药学负责人构成。办公室设于医务科。

2.职责：

(D.制定医院合理用药口勺目的和规定；

(2).决定召开会议，讨论药物使用管理和临床合理用药等事项；

(3).制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实行；

(4).组织对全院临床药物使用状况进行检查和评价，整顿、记录合理用药检查考核成

果，及时上报药事管理与药物治疗学委员会；

(5).定期公布全院药物口勺使用状况并通报医师合理用药评，介状况：督促临床科室和医师

对不合理用药限期整改；

(6).根据检查成果提出对科室和个人的奖惩决定：

(7).药剂科应常常深入临床理解药物使用状况，掌握用药动态，为医院药物使用管理提

供分析信息和改善提议；

(8).临床药师定期参与临床科室查房，提出合理用药提议.

(三).合理用药检查范围、措施与评价原则

1.检杳范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方.(结

合病历)，合理用药督导组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点

检查对象c

2.检查措施：每月抽查匚诊处方100张、住院病历30份，I类切口手术所有归档病历，

分别对其合理性进行评价。

3.用药合理性评价结论分为合理.、不合理

用药完全符合安全、有效、经济的I原则为合理，详细规定为：

(1).因病施治，对症下药，所用药物有对应适应症：

(2).药物选择合适；

(3).药物剂量、给药措施、时间及疗程合适：

(4).符合处方管理措施规定；

(5).符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药物临床应用指导原则、

一类精神药物临床应用指导原则及对应管理措施。

如下状况视为不合理用药：

(D.超过药物使用适应症范围：

(2).药物使用缺乏临床检查和(或)影像学根据：

(3).用药过程缺乏疗效评价和试验室或影像监测：

(4).用药剂量不对的；

(5).违反用药禁忌症；

(6).给药途径不对的：

(7).用药疗程长，与病情不符；

(8).不合理联合用药或同一药理作用反复用药；

(9).违反《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅有关《抗菌药物临床合理应用

管理有关问题H勺告知》规定H勺用药△

(10).不合理使用非治疗药物(辅助药物)；

(11).医保患者口勺处方中自费药物使用存在不合理现象的:

（12）.其他不合理用药状况。

（四）、管理措施

1.合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药物使用比例）、分级管理.、

动态监控、定期通报、知情告知等相结合，贯彻各科室用药、单品种用药总量、医师用药状

况、医师合理用药评价等监控，并通报监控状况。

2.采购和使用基本药物品规及金额比例到达40%以上；抗菌药物各项指标到达规定原则;

全院药物收入占总收入的比例控制在35舟以内。

3.院科分级管理

（1）.医院药事管理与药物治疗学委员会根据状况确定各临床科室药物与收入的比例，

严格控制药物收入占业务总收入的比例，提高基本药物使用比例口勺同步，逐年减少药物收入

比例。

（2）.各临床科室主任为本科室合理用药的第•负责人，井负责对本科室合理用药实行

管理职责。

（3）.药剂科负责全院药物使用动态监测，并定期将成果汇总上报。药师必须对处方用药

进行合适性和合理性审核，发现不合理用药状况告知开具处方向医师，状况严重的应拒绝调

配并向合理用药工作组汇报。

4.临床医生在临床诊断过程中要按照药物阐明村所列的适应症、药理作用、使用方法、

用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原

则.要充足考虑药物H勺成本与疗效比：执行用药方案时要亲密观测疗效,注意不良反应，根

据病情和药物特点进行必要检查和影像学检查，并根据其变化状况及时调整用药。使用中药

（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

5.临床医生不得随意扩大药物阐明书规定的适应症和剂量范围，药物阐明书之外的使用

方法应有教科书、权威出版物、诊断指南、专家共识的证据支持，并与患者充足阐明并获得

同意。

6.门诊用药不得超过药物使用阐明竹规定的范围。

7.使用珍贵药物、医保患者使用自费药物必须征得患者或家眷口勺同意或签订知情同意书。

8.加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须及时汇报药剂

科及临床合理用药管理工作组。

（五）、检查考核

】.医院分月、季、六个月及年度公告各临床科室药物费用与医疗总费用比例。

2.合理用药工作小组定期或不定期组织专家对每个科室口勺运行病历、出院病历进行抽查。

重点检查对象：

（l）^所有发生投诉的病人处方、病历、死亡病人病历和病危病人病历：

（2）、药物使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药物、科室、医师：

（3）、每月用量/金额前十位药物和科室；

（4）、抗菌药物临床应用。

3.由合理用药小组组员或组织其他专家对抽查处方、病历出现的问题进行讨论评价，将

成果向科主任反馈，发整改告知M并根据详细状况，做出对应惩罚。

（六）、奖惩规定

L将合理用药纳入医疗质量考核,并作为考核医师H勺一项指标。考核年度内二次被评判

为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评。并由分管院领导、医教部、

药械科及临床有关科室主任构成领导小组对其进行约谈。

2.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理措施》及有关法律、法规、

规章执行。

3.处方点评以月为奖惩考核单位，每减少战，扣除科室1分。

4.每次医疗质量检杳发现的不合理用药，按医疗质量考核措施处理。

（七）附则

1.本措施未波及H勺内容另行处理，与此前措施有不符或反豆的按本措施执行。

2.本措施从公布之日起执行，由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。

三、临床合理用药规范

】、医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行

医政、药政法规。医药护人员应全心全意为患者服务，坚持原则，按照有效、安全、经济的

原则为患者用药：

2、各级医药护人员均有义务接受药学继续教育，深入地学习药动学和药效学特点，尤

其是新药知识，不停提高自身的业务水平及学术水平：

3、医生在用药前应尽量明确诊断，并理解患者用药史药物不良反应史防止和减少不合

理的药物使用：

4、医生在制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等原因所

致的用药个体差异对药效的影响，通过治疗药物监测等手段，使给药方案由常规化、经验用

药向个体化、科学化，提高用药水平：

5、医药护人员应严格注意患者用药后H勺反应.监测药物不良反应,尤其是合并用药所

致的不良互相作用，•旦发生不良反应，要尽快采用对的有效的救治措施：

6、临床药师应积极开展用药监护工作，应严格新药审批制度，并认真贯彻执行：开展

好合理用药征询工作，编写资料，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药

参照。常常进行药物运用评价,尤其是抗生素的合理应用调查分析，监督合理用药执行状况：

7、发挥临床药师在合理用药中H勺作用和地位。临床药师应坚持下临床，参与医生药物

治疗，提供药物信息，搞好以患者为中心的药学技术服务工作；

8、增强医药护人员的经济意识，变化只重视治疗效果，不讲经济费用口勺老式观念，重

视实行高疗效、低费用的合理药物治疗方案。

四、临床用药动态监测暨超常预警制度

为使我院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，增进医院

全面发展，特制定本制度。

（一）、在院药事管理与药物治疗学委员会临床合理用药管理组领导下，由医务科、药

剂科及有关科室完毕医院药物动态监测和预警工作，分工如下：

1、药剂科负责全院用药技术干预，对处方中药物使用状况进行点评及动态监测.

2、医务处负责全院用药行政干预，并进行超常预警通报处理。

（二）、监测范围

1、除了溶媒及电解质类药物之外的其他药物列为动态监测对象，其中抗菌药物、辅助

用药、中成药注射剂为重点动态监测对象。

2、药物超常使用的界定：

（1）对比上月使用量或使用金额增长幅度超过50$的药物：

（2）处方、医嘱点评发现频繁出现无适应症用药的药物：

（3）个别科室选择使用金额高的药物且无合法理由者：

（4）持续六个月使用金额或数量居前三位的药物且无合法理由者:

（5）从其他途径（如各类检查、医保途径等）获悉药物不合理使用者；

（6）经销商有违规促销行为，或医师开具药物后有返还提成者。

（三）、监测方式

】、药剂科安排专人负责，每月对上月医院使用的多种药物使用量进行记录排名（使用

金额或使用数量的前十名的药物和医师），并将记录数据上报合理用药管理组。

2、每月药剂科对上月使用数量与金额排名在前10位的抗菌药物进行记录，并进行合理

性分析评价，上报合理用药管理组。

3、药剂科每月记录上月门诊、病区药物费用占医疗费用忠支出比例，上报合理用药管

理组。

4、药剂科每月对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时理解药物使用状况，医务科

以有关医疗质量考核原则等为根据，并结合当期处方、住院病历进行评价分析。对发现不合

理使用药物的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。

（四）、详细措施

1、每季度对药物用量进行排名公告，重点为抗菌药物和单品规使用量异制增长H勺药物，

对药物用量异常经查实有较多超适应症范围使用的药物，根据其出现频次排名，分别采用对

笫一名停止使用、第二名暂停使用、第三名限量使用H勺措施；对药物供应商有违纪违规行为

的药物，立即停止使用和采购。

2、通过每月处方、医嘱点评，对于不合理处方，每月进行内部通报。尤其是无指征用

药以及超剂量用药,包括超适应讦用药、该停药而未及时停药、针对性不强的）“大包围”用

药等。每季度将抗菌药物合理使用和药物使用指标纳入医疗质量考核中。

3、运用院周会对科室临床用药费用比进行通报，全院药占比控制在35%以内，假如超

过35%,应立即向分管领导发出口头汇报预警。并按照综合目的管理方案进行惩罚。

4、药剂科以抽查的方式对处方进行监控，对“大处方”（单张处方金额不小于200元、

一般门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一种月用量的处方）进行调查记录分析并进行

院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院有关规定进行惩罚。

5、重点谈话制度。对三次进入前十名口勺医生，对分析确实存在问题的，由医务科进行

诫勉谈话。对违纪人员按照医院有关规定进行处理。

6、多种途径发现的违规行为，由院领导对波及有关药物的临床科室和医务人员予以警

示，并与绩效考核挂钩：对以上.问题严重者由院领导根据有关规定处理。

五、处方管理制度

为规范处方的开具、调配、保留口勺管理，提高处方质量增进合理用药，根据《药物管理

法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《麻醉药物和精神药物管理条例》、《处方管理措

施》等有关法规制定本制度。

1.处方是由注册日勺执业医师或执业助理医师在诊断活动中为患者开具的，由获得药学专

业技术职务任职资格H勺药学专业技术人员审核、调配、查对，并作为患者用药凭证H勺医疗文

书。处方包括门诊处方和病区用药医嘱单。

2.经注册H勺执业医师中请，科主任提出意见，医务处审核同意后获得处方权。具有处方

权的医师需留签名字样在医务处及药房立案（含电子签名）。

试用期（实习）的医师、执业助理医师或进修医师不具有本院处方权，其开具的处方须经

本院有处方权H勺医师签名确认.

3.医师应遵照安全、有效、经济的原则根据诊断规范、临床途径及药物阐明书的药理作

用、适应症、使用方法用量、禁忌症、注意事项等为患者开具处方，优先使用国家基本药物,

力争合理用药。

4.处方需使用我院统一制式，麻醉药物和第一类精神药物用专用淡红色处方、第二类精

神药物用标识“精2”的专用白色处方、急诊用淡黄色处方、儿科用淡绿色处方、一般处方

白色。西药和中成药可以分别开具处方.，也可以开具一张处方.，中药饮片应当单独开具处方.，

终止妊娠药物限妇产科医生使用一般处方遵照有关规定单独开具（登记身份证号码并注明居

住地）。医师运用计和机开具、传递一般处方时，应当同步打印出纸质处方（格式与手写处

方•致）。纸质处方需经具有处方权H勺医师签名或者加盖签章后有效。

5.每张处方限于一名患者的用药，用规范的中文或英文名称书写，内容应填写完整，不

得缺项，不得涂改（如需修改，应当在修改处签名并注明修改二I期）。开具西药、中成药处

方，每一种药物应当另起一行.每张处方的药物不得超过5种。书写药物名称、剂型、规格、

使用方法用量应精确规范西药使用通用名、中药使用正名正字，使用方法不得使用“避医嘱”、

“自用”等模糊不清字句。

6.处方药物的用量以药物阐明书的常用量使用。一般处方用量不超过7天、急诊处方不

超过3天。门诊处方开具麻醉药物或第一类精神药物注射剂每张处方为一次常用量；控缓释

制剂，每张处方不得超过七平常用量：其他剂型不超过三平常用量；开具医疗用毒性药物每

张处方不得超过二日极量（西药仅限制剂，不得开原料）。慢性病、老年病或疗程时间较长

等特殊状况下处方用量可合适延长，但医师须注明理由。

哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超过15平常用量；盐酸二氢埃托啡

及盐酸哌替唳处方均为一次常用量,日仅限于本院内使用.门诊癌症瘩痛患者和中重度慢件

疼痛患者开具麻醉药物、•类精神药物注射剂，每张处方不得超过三平常用量;控缓释制剂，

不得超过十五平常用量：其他剂型不得超过七平常用量。住院患者开具麻醉药物、一类精神

药物处方，应逐日开具，每张处方为一平常用量。

7.超药物阐明书用药必须充足考虑用药安全性，凡需超药物阐明书用药必须遵照我院

《超药物阐明书用药管理制度》向医务处提出中请并经审批同意或医师尤其注明方可使用，

审批表留存调剂室。药师凭审批表或医师尤其注明对超药物阐明竹用药进行处方审核与调配。

未经审批或尤其注明私自超药物阐明书用药处方，药师不应调配。

8.处方当日有效。需要延期时应由医师签名确认，但有效期最长不得超过三日。

9.医师应当按照R生部制定的有关药物临床应用指导原则开具麻醉药物、第•类精神药

物和第二类精神药物、抗菌药物、糖皮质激素以及中成药等易滥用药物处方。

W.医技专业医师在医疗活动中原则上只能开具本专业检查操作必备药物的处方。不准

超执业范围开具其他临床专业治疗处方。

II.具有药师以上职称H勺专业人员对处方用药的合适性进行审核，对不合理用药，应进

行干预和记录。对违反规定、乱开处方、滥用药物者，药师有权拒绝调配。若发现处方存在

安全性问题时（超剂量、药物滥用、用药失误），应告知医师，待修正或复核签名后才能配发。

12.药师应按操作规程调配处方。药师在调配处方时要做到“四查十对”（查处方，对科

别、姓名、年龄：查药物，对药名、剂型、规格、数量：查配伍禁忌，对药物性状、使用方

法用量：查用药合理性，对临床诊断），防止差错。向患者交付药物时，按照药物阐明书或

者处方使用方法，进行用药交待与指导。药师在完毕处方调剂后，应当在处方上签名或者加

盖专用签章。

对于不规范处方或者不能鉴定其合法性H勺处方.药师不得调配.麻醉药物和第一类粘•神

药物、终止妊娠药物需由专人负责调配并单独进行处方登记和处方留存。

13.处方作为医疗文书，应妥善保留备查。一般、急诊、儿科处方保留1年：医疗用毒

性药物、第二类精神药物处方保留2年；麻醉药物和第一类精珅药物处方保留3年。借出、

调出处方应注意追回。处方保留期满后，经医院主管领导同意、登记立案后销毁。

14.除药物质量原因外，药物一经发出，原则上不得退换。经确认因用药后出现不良反

应等特殊状况按我院《患者退药管理规定》执行退药。因药物不良反应退药者，经办医（药）

师及时填报《药物不良反应汇报表》。

15.医院药事管理与药物治疗学委员会定期进行处方点评与用药评价，适时监测《国家

基本药物目录》药物使用率、抗菌药物使用率以及血液制品使用状况等，研究制定有针对性

的临床用药质量管理和药事管理改善措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

六、处方管理实行细则

（一）总则

1.为规范我院处方管理，提高处方质量，增进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医

师法》、《药物管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻酌药物和精神药物管理条例》、《处方管理

措施》等有关法律、法规，制定本细则。

2.本《处方管理措施》实行细则所称H勺处方，是指由我院获得处方权H勺医师在诊断活

动中为患者开具的、由获得药学专业技术职务任职资格口勺药学专业技术人员审核、调配、查

对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。

本实行细则合用于我院与处方开具、调剂、保管有关的科室及其人员。

3.医务科、药械科负责全院处方开具、调剂、保管有关工作H勺监督管理和实行。

（医师开具处方和药师调剂处方应当遵照安全、有效、经济的原则c

（二）处方管理的i般规定

1.处方原则、格式严格按国家、省卫生主管部门的规定进行设计和印制。

处方的基本格式由三部分构成:

(1)、前记：包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住

院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、。

(2)、正文；以R(拉丁文Recipe的缩写)标示，分列药物名称、剂型、规格、数量、

使用方法用量。

(3)、后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药物金额，处方审核、调配、杳对、发

药的药学专业技术人员签名，处方的日期。

2.处方口勺颜色：为以便处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色

淡红色一一为麻醉药物、第一类精神药物专用处方；

淡黄色一一为急诊科处方：

淡绿色一一为小儿科处方(我院暂无)：

白色------为急诊科、儿科之外的通用(含第二类精神药物)一般处方。

3.处方书写应当符合下列规则：

(1).患者一般状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历正载相一致。

(2).每张处方限于一名患者的用药。处方使用方法中不得，更用“遵医嘱”等字句。

(3).字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修

改不得超过两处，否则应重新开具。

(4).药物名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称时可以使用规范的英文名称

书写：不得自行编制及使用药物缩写名称或者使用代号：书写药物名称、剂量、规格、使用

方法、用量要精确规范，药物使用方法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但

不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。

(5).处方中有规定作皮试的药物时，医师需在对应药物名称前注明皮试成果，或“续用

(6).患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不能填写“成”、“婴”、

“幼”、“新生”等，必要时要注明体重。

(7).西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处

方。

(8).开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，每张处方不得超过5种药物。

(9).中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的次序排列：调剂、煎煮

此J特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片口勺产地、炮制有

特殊规定的，应当在药物名称之前写明。

(10).药物使用方法用量应当按照药物阐明书规定欧I常规使用方法用量使用，特殊状况

需要超剂量使用时，应当在“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。

(11).处方应当注明临床诊断。对于波及患者隐私或者也许对患者的身心带来伤害的

状况，临床诊断可以使用原则疾病代码。对某些临时不能确诊的，可写“XX待查”，如“发

热待查”、“腹痛待查”。不能写“体检”、“购药”等字样。

(12).开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白

处时可省略斜线。

(13).处方医师的签名式样和专用签章应当与药械科留样备查的式样相-•致，不得任

意改动，否则应当重新登记留样立案。

(14).药物剂量与数量用阿拉伯数字书写.剂量应当使使用方法定剂量单位：重量以

克(g)、亳克(mg)、微克(Pg).纳克(ng)为单位；容量以升(L)、亳升(ml)为单位：

国际单位(IU)、单位①)；中药饮片以克(g)为单位。以克(g)为单位时可以略去不写,

液体剂型或注射剂以容量为单位时，需注明药物浓度。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位:

软膏及乳膏剂以支、盒为单位：注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量：中药饮片以剂为单

位。

（三）处方权的获得

1.我院执业医师注册后，经医务科审批获得处方权，其签名留样需送药剂科立案，方可

开具处方。进修医师、注册的执业助理医师在本院无处方权，其开具的处方，应当经所在科

室有处方权『'J执业医师签名后方有效。

2.麻醉药物和精神药物使用知识和规范化管理的培训由医务科、药剂科负责组织。

3.医务科对于培训考核合格的执业医师授予麻醉药物和第一类精神药物口勺处方权并报

市卫生局立案，药师经培训考核合格后获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格。

4.医师获得麻醉药物和第•类精神药物处方权后，方可在木院开具麻醉药物和第•类精

神药物处方，但不得为自己开具该类药物处方。

5.药师获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药物和第一类

精神药物。

6.试用期医师开具处方，应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。

（四）处方的开具

1.医师应当根据医疗、防止、保健需要，按照诊断规范、药物阐明书中口勺药物适应证、

药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和汴意事项等开具处方.

2.开具医疗用毒性药物、放射性药物的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章H勺规定。

3.医院要根据本院的性质、功能、任务，制定药物处方集.

4.药剂科应当按照经药物监督管理部门同意并公布的药物通用名称购进药物。同一通用

名称药物的品种，注射剂型和LI服剂型各不得超过2种，处方构成类同的复方制剂1〜2种。

因特殊诊断需要使用其他剂型和剂量规格药物的状况除外。

5.医师开具处方应当使用经药物监督管理部门同意并公布的药物通用名称、新活性化合

物的专利药物名称和复方制剂药物名称。

6.医师可以使用由卫生部公布的药物习惯名称开具处方。

7.处方开具当日有效。特殊状况下需延长有效期口勺，由开具处方的医师在“诊断”栏注

明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。

8.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老

年病或特殊状况，处方用量可合适延长，但医师应当在“诊断”栏注明理由。

9.医疗用毒性药物、放射性药物H勺处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

10.医师应当按照E生部制定的麻醉药物和精神药物临床应用指导原则，开具麻酹药物、

第一类精神药物处方。

11.H(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精

神药物的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立对应口勺病历，规定其签订《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

(I).二级以上医院开具的诊断证明；

(2).患者户籍簿、身份证或者其他有关有效身份证明文献：

(3).为患者代办人员身份讦明文献.

(4).除需长期使用麻醉药物和第•类精神药物的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢

性疼痛患者外，麻辞药物注射剂仅限于本院内使用。

(5).为门(急)诊患者开具的麻醉药物注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂,

每张处方不得超过7平常用量：其他剂型，每张处方不得超过3平常用量。

(6).第一类精神药物注射剂，每张处方为一次常用量：控缓释制剂，每张处方不得超过

7平常用量；其他剂型，每张处方不得超过3平常用量。喉醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，

每张处方不得超过15平常用量。

(7).第二类精神药物一般每张处方不得超过7平常用量；对于慢性病或某些特殊状况H勺

患者，处方用量可以合适延长，医师应当注明理由。

(8).为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药物、第一类精神

药物注射剂，每张处方不得超过3平常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15平常用量；

其他剂型，每张处方不得超过7平常用量。

(9).为住院患者开具的麻醉药物和第一类精神药物处方应当逐日开具，每张处方为1

平常用量。

(10).对于需要尤其加强管制的麻醉药物，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于

本院内使用；盐酸哌替咤处方为一次常用量，仅限于本院内使用。

(U).长期使用麻醉药物和第一类精神药物的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛

患者，规定患者每3个月复诊或者随一次。

(五)处方的调剂

1.获得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

2.药师在执业的医疗机构获得处方调剂资格.其签名或专用印章式样应当在药剂科留样

备查。

3.具有药师以上专业技术职务任职资格已勺人员负责处方审咳、评估、查对、发药以及安

全用药指导；药士从事处方调配工作。

4.药师应当凭医师处方调剂处方药物，非经医师处方不得调剂。

5.药师应当按照操作规程调剂处方药物：认真审核处方，精确调配药物，对的书写药袋

或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、使用方法、用量，包装；向患者交付药物时，按照

药物阐明书或者处方使用方法，进行用药交待与指导，包括每种药物的使用方法、用量、注

意事项等。

6.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写与否清晰、完整，并确认处方的合

法性。

7.药师应当对处方用药合适性进行审核，审核内容包括：

(D.规定必须做皮试的药物，处方医师与否注明过敏试验及成果的鉴定：

(2).处方用药与临床诊断的相符性；

(3).剂量、使用方法的对的性：

(4).选用剂型与给药途径的合理性：

(5).与否有反复给药现象：

(6).与否有潜在临床意义的药物互相作用和配伍禁忌：

(7).抗生素与否越级使用：

(8).其他用药不合适状况。

8.药师经处方审核后，认为存在用药不合适时，应当告知处方医师，请其确认或者重新

开具处方c

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记

录，按照有关规定汇报。

9.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄：查药物，对

药名、剂型、规格、数量：查配伍禁忌，对药物性状、使用方法用量；查用药合理性，对临

床诊断。

10.药师在完毕处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。

11.药房应当对麻醉药物和第一类精神药物处方，按年月E逐日编制次序号。

12.药师对于不规范处方或者不能鉴定其合法性H勺处方，不得调剂。

13.药剂科应当将本院基本用药供应目录内同类药物有关信息告知患者。

(六)监督管理

】.加强对我院处方开具、调剂和保管H勺管理。建立处方点评制度。

2.医务科、药剂科成立处方点评工作小组，负责贯彻贯彻《处方点评制度》，对医生用

药状况进行平常监督、管理和质控，每月对本院处方、病历用药进行随机抽查，对处方质量、

处方用药进行点评，并将点评成果上报主管领导，对不合理用药处方进行点评，对医生用药

状况进行综合考核，并定期公布。

3.根据处方点评小组的点评成果，提出通报或经济惩罚等详细处理意见，井上报院领导

审批后交有关部门实行。

4.医务科应当对出现超常处方3次以上且无合法理由的医师提出警告，限制其处方权:

限制处方权后，仍持续2次以上出现超常处方且无合法理由的，取消其处方权。

5.医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：

(I).被责令暂停执业：

(2).考核不合格离岗培训期间：

(3).被注销、吊销执业证书:

（4）.不按照规定开具处方，导致严重后果H勺；

（5）.不按照规定使用药物，导致严重后果的；

（6）.因开具处方牟取私利。

6.未获得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。

未获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格的医师不得开具麻醉药物和第一类精神药

物处方。

7.除治疗需要外，医师不得开具麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物和放射性药物处

方。

8.未获得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。

9.处方由药械科妥善保留。一般处方、急诊处方、儿科处方保留期限为1年，医疗用甫

性药物、第二类精神药物处方保留期限为2年，麻醉药物和第一类精神药物处方保留期限为

3年。

处方保留期满后，经医院重要负责人同意、登记立案，方可销毁。

10.药物调剂室应当根据麻醉药物和精神药物处方开具状况，按照麻醉药物和精神药物

品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册

保留期限为3年。

（七）附则

本实行细则所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规

定.获得药学专业技术职务任职资格人员.包括主任（中药〉药师、副主任（中药）药师、

主管（中药）药师、（中药）药师、（中药）药士。

七、药物通用名使用管理制度

1、药物通用名是指经药物监督管理部门同意并公布的药物通用名称、新活性化合物的

专利药物名称和复方制剂药物名称。

2、按通用名进行药物集中招标采购。大力推进药物集中招标采购制度，药物一律按通

用名进行招标采购，中标成果以通用名公布，对中标品种按通用名实行网上采购。药剂科按

药物通用名建帐，并按通名入库、出库、输入医院药物管理系统。药剂科可根据医院临床需

求采购不一样档次的中标品种，根据档次的不一样在原通用名背面加上一定H勺符号以示区别。

3、医师应按药物通用名开处方，药物名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名

称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号。

对同一通用名药物有高中低级不一样价格的，医师要向患者阐明，让患者根据经济状况进行

选择。

4、建立使用药物通用名规定监管平台。药剂科将不定期地与医务处、门诊办、质控办

等职能部门•起对本规定执行状况进行检查，并将检查成果报医院药事管理与药物治疗学委

员会。

八、处方点评制度及实行细则

（一）总则

1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，增进合理用药，保障医疗安全，根据《执

业医师法》、《处方管理措施》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章

及结合我院的实际状况，制定本制度。

2.处方点评是根据有关法规、技术规范规定.对处方书写的规范性及药物临床使用的合

适性（用药适应证、药物选择、给药途径、使用方法用量、药物互相作用、配伍禁忌等）进

行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实行干预和改善，增进临床药物合理应用的过程。

3.实行处方点评是我院持续医疗质量改善和药物临床管理的重要构成部分，是提高临床

药物治疗水平口勺重要手段。

(二)组织管理

根据我院实际状况，处方点评工作在“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管

理委员会”领导下，由医务科和药剂科共同组织实行。

1.成立医院处方点评专家组

在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医

疗管理等多学科专家构成的处方点评专家组，为处方点评工作毙供专业技术征询与指导。

2.成立处方点评工作小组

药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的详细工作。处方点评工作小组组员应当

具有如下条件：

(1)、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

(2)、具有获得新药和临床对的、合适使用药物新知识的能力：

(3)、熟悉有关H勺药事法律法规；

(4)、参与临床药学查房的药学专业技术职务任职资格。

(三)处方点评H勺实行

】.根据我院诊断科目、科室设置、技术水平、诊断量等实际状况，由处方点评工作组确

定每月抽查一天门诊处方，填写《处方点评工作表》，根据评价内容进行针对性的处方评价，

有问题的处方进行处方分析和评价c

2.病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为根据，随机抽样不少于30份，实

行综合点评。

3.根据药事管理和药物临床应用管理的现实状况和存在的问题，确定专题点评H勺范围

和内容，对特定口勺药物或特定疾病口勺药物使用状况进行口勺专题处方点评。抗菌药物处方（医

嘱）实行专题点评，重点对感染科、外科、呼吸科、垂症医学科等临床科室以及I类切口手

术和介入诊断病例进行点评。每月组织对25舟的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、

医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应所有点评。

4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、精确的书面记录，并通报临

床科室和当事人。

5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时告知医务科和临床

科室。

6.假如临床对评价成果存在异议，由处方点评专家组组织有关人员进行复议，并将复

议成果及时告知临床。

（四）处方点评内容

1.处方书写

（1）.患者一般状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（2）.每张处方限于一名患者的用药。

（3）.字迹清晰，不得涂改：如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明

修改日期。

（4）.药物名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称口勺可以使用规范口勺英文名

称书写：医疗机构或者医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号：书写药物名称、

剂量、规格、使用方法、用量要精确规范，药物使用方法可用规范的中文、英文、拉丁文或

者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。

(5).患者年龄应当填写实足年龄，新生.儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

(6).西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具

处方。

(7).开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，球张处方不得超过5种药物。

(8).中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的次序排列；调剂、煎煮

的特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片H勺产地、炮制有

特殊规定的，应当在药物名称之前写明。

(9).药物使用方法用量应当按照药物阐明书规定的常规使用方法用量使用，特殊状况需

要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

(10).除特殊状况(患者隐私需保密)夕卜，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。

(11).开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

(12).处方医师H勺签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备杳的式样相•致，不

得任意改动，否则应当重新登记留样立案。

2.医师开具处方使用通用名称

(1).同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药物通用名称开具处方：

(2).同一种化合物规格不一样的，使用药物通用名称开具处方，通过规格的区别在医

师处方和药师发药的过程中加以辨别：

(3).同一种化合物规格相似产地不一样的，在药物通用名称后加括号，标注商品名以

示区别:

(4).可以使用由卫生部公布的药物习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具

处方。

3.药物使用方法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量：对于某些慢性病、老年

病或特殊状况，处方用量可合适延长，但医师应当注明理由。

药物剂量与数量用阿拉伯数字"与。剂量应当使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、

亳克（mg）、微克（ug）,纳克（ng）为单位：容量以升（L）、亳升（ml）为单位：国际单

位（1U）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、

丸、粒、袋为单位：溶液剂以支、瓶为单位：软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、

瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

4.抗菌药物的规范使用

医师开具处方应根据卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理措施和

实行细则》H勺规定执行。

5.处方药物费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵日勺药物使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进

行合理性分析评价。

6.特殊药物的使用评价

根据《处方管理措施》和《麻醉药物和精神药物管理条例》对麻醉药物、精神药物的使

用状况进行评价。

7.处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断,初步评价处方药物使用的合理性.

（五）处方点评的成果

处方点评成果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不合适处

方及超常处方。

处方点评原则与细则：

1.有下列状况之一的J,应当鉴定为不规范处方：

(1).处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别的；

(2).医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

(3).药师未对处方进行合适性审核的(处方后记H勺审核、调配、查对、发药栏目无审核

调配药师及查对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；

①合适性审核内容包括：

规定必须做皮试的药物，处方医师与否注明过敏试验及成果的鉴定；

处方用药与临床诊断时相符性：

与否有反复给药现象；

与否有潜在临床意义的药物互相作用和配伍禁忌：

其他用药不合适状况。

②处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项：

(4).新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的：

(5).西药、中成药与中药饮片未分别开具处方H勺：

注：拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药物中、英文缩写或者代号。

(6).未使用药物规范名称开具处方区J：

(7).药物H勺剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的：

(8).使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句的；

药物使用方法可用规范打勺中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、

“自用”等模糊不清字句，必须明确、详细。

(9).处方修改未签名并注明修改日期，或药物超剂量使用未注明原因和再次签名的；

(10).开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的：

①除特殊状况外，必须注明临床诊断；

②“特殊状况”是指注明临床诊断对个别患者治疗导致不利，或波及患者隐私口勺。

(11).单张门急诊处方超过五种药物的：

(12).无特殊状况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年

病或特殊状况下需要合适延长处方用量未注明理由H勺：

特殊状况：行动不便患者、肿瘤患名的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超

过30日用药为限；

注：抗菌药物(抗结核药除外)及特殊管理药物不适宜延长处方量。

(13).开具麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物等特殊管理药物处方未

执行国家有关规定的：

(14).医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方日勺；

按照抗菌药物分级管理措施及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物状况。

(15).中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按规定标注药物

调剂、煎熬等特殊规定的。

2.有下列状况之一的，应当鉴定为用药不合适处方：

(l).i舌应证不合适的：

处方开具药物的适应症、功能主治、作用与用途与临床诊断或病情不符。

(2).遴选的J药物不合适日勺:

①选用H勺药物对特殊人群，以及肝、肾功能不全患者，存有潜在的不良反应或安全隐患

等状况：

②处方开具药物是特殊人群禁忌使用的；

③药物选择与患者性别、年龄不符；

④处方药物与患者疾病轻重程度不符：

⑤药物浓度和溶媒选择不合适等

(3).药