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文档简介

【问卷模板】中老年人需求问卷调查表

您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了

解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者需求的调查问卷,

希望您能如实填写。该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑,衷

心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！

1•您的性别.

A、男

B、女

2.您的年龄.

A、45-59岁

B、60-74岁

C、75-89岁

D、90岁以上

3.您的子女.

A、1个

B、2个

C、3个

D、其他

4.您过去（现在）的职业.（多选）

A、务农

B、工人

C、个体户

D、技术人员

D、军人

E、其他

5.您受教育的程度.

A、小学

B、中学

C、高中

D、大学

E、其他

6.您的婚姻状况.

A、与配偶同住

B、与子女同住

C、与配偶子女同住

D、独居，子女偶尔回来探望

E、孤寡

F、其他

7.您与家庭成员关系.

A、很好

B、较好

C、一般

D、较差

E、很差

F、其他

8.您主要的经济来源.（多选）

A、养老金

B、退休金

C、子女提供生活费

D、房屋出租

E、其他

9.您的身体状况.

A、很好

B、良好

C、一般

D、很差，基本不能自理

E、较差，但不能自理

F、非常差，完全不能自理

10.您与邻居的关系状况.

A、很好

B、较好

C、一般

D、较差

E、很差

F、其他

11.您通常进行什么社交活动.（多选）

A、喝茶

B、到别人家里聊天

C、在家看电视

D、打牌或者搓麻将

E^探亲戚

F、其他

12.您需要哪些社会眼务.（多选）

A、上门探访

B、医疗义诊

C、生活照料

D、休闲娱乐

E、其他

13.您的医疗费用主要由谁支付.（多选）

A、公费医疗

B、社会医疗保险

C、商业医疗保险

D、自己

E、子女

F、亲戚

G、其他

14.您对您现在的生活满意吗？

A、非常满意

B、比较满意

C、不太满意

D、非常不满意

15.您希望/建议中心提供哪些服务？

A、唱歌、跳舞等

B、小品等

C、竞猜游戏等

D、其他

16.您希望活动的展开时间是好久？

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