ICU医院感染风险评估

巴彦淖尔市医院感染管理风险评估和管理办法

各重点科室：

按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管

理和监测，并落实对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善

针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对ICU、新生儿科、手术室、血

液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估，由感控科定期全院开展风险评估，制定针

对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。

1总则

按照《GB/T24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921-2011风险管理风险评

估技术》、《GB/T33694-2009风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染

监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外

科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染

预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点

人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。

2概念

风险（Risk）:某一事件发生的概率和其后果的组合。

医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响

的人为或自然事件。

风险评估（RISKASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风

险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的

大小和损失发生的概率。风险二损失的大小X损失发生的概率。

3方法

3.1按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWOT分析，检查表法结合评估风险及开展风险管

理。

3.2评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控

制措施。

3.3评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展科室内评估，

科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例如科室新技术项目的引进，新灭

菌器械的使用，布局流程的改变等等）

4评估相关术语及流程

4.1评估相关方法术语

4.1.1头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴（Brain-storming）即无限制的

自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素

大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。

4.1.2列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提

出相应的控制措施和策略。

4.1.3SWOT法：SWOT是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风

险中,包括优势（strength,S）、弱势（weakness,w）、机会（opportunity.0）、威胁（threat.T）

四个系统环节。

4.2风险评估步躲

风险识别：发现、列举和描述风险要素

风险分析：增进对风险要素的理解

风险评价：行动决策

4.3计算公式

4.3.1危险度评分系统

计算平均数（具体分值讨论决定）

-事件发生可能性（4、3、2、1、0）或三档（3,2,1）

一严重程度和影响（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）

-目前体系（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）

三者相乘排序（prioritization）

4.3.2风险优先系数（RPN）计算公式

即RPN=SPD=严重性（S）X可能性（P）X可测性（D）

结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风

险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。

5风险评估及管理流程

6医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）

①不重视手卫生；

②患者病情危重侵入性操作多

③环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒;

④缺乏必要的设备：消毒设备等；

⑤医疗器械的消毒灭菌不合格；

⑥重复使用一次性医疗月品，医疗用品来源不规范；

⑩对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够;

⑪医务人员的自我防护意识差；

Q缺乏有效的监测手段和技术；

Q医院的建筑不合理，布局不当；

⑭科室控制医院感染风险的执行力不高：

巴市医院ICU医院感染控制风险评估

1、风险性评估:

风险发生的可风险优先系数

风险发生的严重性医院友对现状风险水平

能性

风险事件(RPNX)

高中低无很高高中低无高中低

321043210123

使用中心血管导管24216正

呼吸机34336高

导尿管24216

油号呼遮问瑞42112以

设各句设施的配儿2228诋

耐药首定技与感柒33218哥

通风适度温度成达要求3216诋

手卫生不规范)33327商

无药技术操作2228俄

福离先人措施不到住24216P

引流管2214诋

气管切开33218药

气管插管33218哥

呼吸W械污染2316诋

介入性操作24216个

环境的常态保洁与消#2228诋

港疗物品的文义污案2316源

消毒效果监测2228诋

抗生卡的应用不合理23212石

陪探视人员的管理2136政

自身苗群失调32212正

身休其他部位存在感柒2228放

病林吏自身抵抗力低下32212?

营林状态2228隆

医疗垃圾处理2136武

注：RPN218风险水平评定为高9WRPNV18风险水平评定为中9VRPN风险水平评定为高

2列举风险因素及分数评估清单

评估日期：评估料室：

目标评估存在风险危险因案

变点环节（感染源、感染途患者、医务人员、医疗四城、医院环境、药物、探视者、感染源不明1、医务人员的着装不规

径、易感人群）2,手卫生不规范

3,探视者管理不规范

呼吸道、消化道、按般传带、血液体液、侵入性掾作4,无的技术操作不规范

5,职业防护不到位

6,科室患者多科共笆，非本科医生相关感

控制度、规范落实困难

主点人轩（年龄、疾病、治年龄＞75岁、亚生儿、昏迷、长期卧床、手术、兔瘦功能低下、糖尿1、输血、吸灭、吸痰

疗）病、床旁正忠、温术、虹液病、营养不良、抗生素大量应用2,气溶胶及管道冷凝水的污吏、毛囊上分

泌物下流、呼吸器臧污奏、侵入性操作

3,低血压、块氯、酸中毒

4,曲置不鼻声管

5,抗生素应用不合理

6、自身函群失调

高危因素（病人易感因素、中心静林导管、尿管、气管插管、气管切开、机械通三、使用激索1,ICU环境污柒

环境、细菌玷茹性）迂筑布局不合理2,空气消等遮网清洁不到位

有封西菌定植或感染3,身体其他部位存在感染

4,使用中心解脉导管、呼吸机、泌尿道插

管

5,气管插舌、气首切开

6、低体需

7、酎药前定植或感染

8,输液液体污染

9,引流首

其他

3、降低危险的措施:

任务目标采取措施负责人

1、由院感小组负贲手卫生管理；

2、宣传手卫生相关知识、制度、措施：

各小组组长组内监督

1、提高手11生的依从性70%?、对手H生期范实行专项考核

院感小纨每剧随机抽查

4、每月进行手卫生依从性调查并反馈：

5、每季度进行手卫生监测并反馈。

1、科室组织管路相关感染的培训

2、提高医务人员对防控措施知晓；

3、规范手卫生，

4、严格无菌操作，禁止使用清洁奔膜手套吸感控科

2、降低呼吸机相关肺炎发生率逐季降低痰,，如需打开呼吸机接口放贪于无菌吸痰科室质控人员

包手套内皮

5、使用密闭式吸痰管

6、管路标识清楚，每周更换

7、做好管路冷凝水处理

8、每班监测气囊压力，拄M压力在

20-25(nmhg

10,机械通气患者每日口腔护理至少4次

11、严格学握机械通气指征，及时评估，尽

早脱机拔管

12、质控人员落实好职责，监管控制措施到

位

4、监测计划:

目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告

1、ICU血若导管相关1、导首相关血流感染施历与5、与ICU医生沟通

以ICJ高危人群为目

感染控制措施6、翻阂病例感拉科专职人员1、实叶报告

标的监测

2、ICU呼吸机相关肺2、医睨内肺炎感染预防与控7、现场查看ICU护士2、月总结、报告

部感染制措施8、实唳主报告

3.ICU导尿臂相关尿3、盲丸导尿E感染预防与技

路感染制措施

4.手卫生依存性4、督杳手卫生规范执行

5针对科室风险防控要点

评估日期：评估科室:

序号要点

1增强医务人员医陀感染早发现、早报告、意识和能力

2加强手卫生监测，提高手卫生依存性和正确奉

3加强医院感染的芨控，开展全面监测

4规量临床状苗药物的使用

5严格无苗掾作，落实消毒岛离制度

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