新版病历书写规范及病历点评

病历点评根本要求字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处缺乏知情同意告知范围特殊治疗、特殊检查：1、指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；2、临床实验性检查和治疗；3、使用激素〔大量和长期〕、化疗方案、透析治疗4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。自费工程告知贵重药品、高值耗材的告知：贵重药品指日使用费用较高的药品。输血和血液制品的告知拒绝检查、治疗的告知：患者拒绝检查、治疗时，应告知其检查、治疗的意义，拒绝后可能出现的后果，并在病程记录中记载，必要时签署拒绝/放弃的知情告知书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书；法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时，应一并在委托书中签字；有手印的地方一定要按手印为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。门诊病历：

一、门诊手册封面内容应当填写完整。

二、A、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等

B、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

C、书写急症或病情危重患者门〔急〕诊病历时，就诊时间应具体到分钟。住院病历

病案首页书写标准及要求

一、不能漏项空项：

二、户口地址。如是农村的要具体到“村〞；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写三、门〔急〕诊诊断。指患者在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊诊断。入院记录书写标准及要求入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师〔包括在本院办理正规进修手续的进修医师〕书写完成也可以由实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录的内容患者一般工程主诉现病史既往史个人史婚姻史月经及生育史家族史体格检查专科检查辅助检查初步诊断医师签名和时间。主诉主诉在一般工程的下一段另起一行书写，不要和一般工程混在一个段落现病史内容发病情况主要病症特点及其开展变化情况伴随病症发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等一般情况的变化鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等

①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱病症、可能的病因或诱因。

②主要病症特点:按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间及程度。③病情的开展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变开展情况等。④伴随病症：记录各种伴随病症出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随病症之间，特别是与主要病症之间的相互关系。⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。⑥发病以来诊治经过及结果：⑦发病以来的一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此局部进行描述。⑨与本次住院诊疗无紧密关系的

情况仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。不需治疗又与本次疾病无关的情况，无需记录。婚姻史：记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。月经史、生育史：女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况

家族史：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查

应当按照系统循环进行书写有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述。局部病历记录的过于简单，如肺炎的患者，不能笼统地写“双肺可闻及干湿性啰音〞，应该对啰音的部位、时相等做详细描述。辅助检查

是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间诊断

①初步诊断：上级医师审签〔我院要求高职/科主任〕②修正诊断：主治医师以上资质医师书写③补充诊断：主治医师以上资质医师书写④出院诊断：上级医师亲自书写〔我院要求高职/科主任〕再次或屡次入院记录再次或屡次入院记录是指患者因患同一种疾病〔旧病复发〕再次或屡次入住同一医疗机构时书写的记录

新发疾病住院，那么按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。入院缺乏24小时缺乏24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录〞专页缺乏24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录〞专页不能以“首次病程记录〞代替病程记录患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义分析〔包括收到的“危急值报告〞结果，收到后的分析记录〕上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反响，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价。医嘱更改及理由〔医嘱变化在病历中要有表达〕向患者及其监护人告知的重要事项等。重要检查一定要做到

“医嘱、病程记录、报告单〞一致什么时候做病情评估？病情评估的形式病情评估如不涉及医患沟通内容，可以采取病程记录形式书写，不用患者签字。如遇到病重、病危及其他情况时，需下达病危/重通知书或其他告知书，表达医患沟通内容，需要患者或代理人签字首次病程记录。

首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案等。首次病程记录病例特点：不能照搬现病史内容，应对病史、病症、体征和辅助检查结果分析、归纳、整理，写出病例特点，包括阳性发现和有鉴别意义的阴性病症和体征。初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。诊断依据：

1、不能简单说“根据患者病史、病症、体征及辅助检查结果诊断为……〞；

2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。

上级医师查房记录格式：XXX/XXX

如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应代替主治医师首次查房同一份病历中三级医师的身份不能反复串换

记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，上级医师审签。上级医师查房记录内容日常病程记录资质：进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写的，由在本院注册的执业医师审阅、修改、签名。记录时间及次数1、病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。2、病重但病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。3、对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。5、所有患者〔自动离院者除外〕出院前一天应有上级医师查房〔并签字〕的病程记录，内容包括：〔1〕下达出院医嘱人员姓名、职称。〔2〕患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。〔3〕对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。〔4〕对患者出院后应本卷须知和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。6、自动出院患者应有出院当天的病程记录。如果记录了上级医师“同意出院〞，应视为“遵医嘱出院〞；自动出院应在谈话记录中做病情评估并由患者或授权人签字。病程记录的重点内容病症、体征变化分析；辅助检查结果及分析；用药指证分析，特别是抗菌药物、激素类药物等使用指证分析。治疗措施更改及原因；输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反响等情况；持续检查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情开展变化的评估情况；向家属交代病情及家属意见；其他事宜。疑难病例讨论记录交(接)班记录患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。转科记录：转出科室和转入科室医师分别书写，包括转出记录和转入记录阶段小结：住院时间超过一个月时书写，不能代替当天的病程记录。抢救记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。会诊记录申请会诊时间填写要完整、准确，具体到分钟申请医师应为本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师。会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊医师资质：最低为主治医师。申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见〔内容要与会诊记录一致〕执行情况。出院记录出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。死亡病例讨论记录医嘱书写要求及内容由具有执业医师资格的医师下达实习、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。每项医嘱只包含一个内容医嘱不得涂改。1、临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消〞字样并签名。格式为：取хххххх消并签名。2、长期医嘱不能取消。药物医嘱顺序：1、口服药物；2、肌肉注射药物3、最后写静脉输注药物医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格。

普食×重整医嘱抗菌药物使用相关规定治疗性应用预防性应用抗菌药物治疗性应用的根本原那么根本原那么：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物选用原那么：尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可综合分析推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下情况时有指征联合用药〔略〕。抗菌药物预防性应用的根本原那么给药方法糖皮质激素临床应用管理

要求适用范围1.内分泌系统疾病：2.风湿性疾病和自身免疫病：。3.呼吸系统疾病:主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。4.血液系统疾病：主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一6.严重感染或炎性反响：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、爆发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，假设伴有休克、