2023儿童幽门螺杆菌感染的诊断与治疗规范

2023儿童幽门螺杆菌感染的诊断与治疗规范

摘要

幽门螺杆菌(Hp)感染通常发生于儿童期并持续至成年，与慢性胃炎、消

化性溃疡、胃癌等的发生密切相关。儿童感染Hp的临床表现、治疗方案

和疾病转归与成人有所不同，需要进一步规范儿童Hp感染的诊断和治疗。

符合治疗指征时首选配对治疗，并强调个体化方案以降低耐药率、减少耐

药菌株的产生，提高Hp根除治疗的成功率。

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)是革兰阴性微需氧菌,主要寄生

在胃幽门、胃窦等附近的胃黏膜上，是人类常见的感染菌之一，与慢性胃

炎、消化性溃疡、胃癌等的发生密切相关。Hp感染通常发生于儿童期，

多在6~15岁，并可持续至成年，很难被自然清除。我国是Hp感染的高

发国家之一，由于儿童与成人在Hp感染的发病机制、免疫反应、临床症

状、病变特征和耐药率等方面存在差异，诊治策略也不完全相同。儿童

Hp感染检测指征、诊断标准、治疗时机及治疗方案等均充满挑战，诊治

是否规范直接影响疾病的转归甚至预后。国内外相继发布了成人和儿童

Hp感染相关共识和指南，并不断更新，在指导和规范临床诊治儿童Hp

感染中发挥了积极的作用。但近年来，Hp感染的根除成功率逐渐下降，

而耐药率逐渐上升，尤其是克拉霉素的耐药率。为了提高儿童Hp首次根

除成功率，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童医学中心消化专科

联盟、中华儿科杂志编辑委员会组织专家制定‘中国儿童幽门螺杆菌感染诊

治专家共识(2022)\以规范儿童Hp感染的诊断与治疗。现就Hp感

染相关的重点、难点与热点问题进行阐述。

一、规范儿童Hp感染的诊断

1.掌握Hp检测指征：大多数儿童感染Hp后无明显临床症状，而胃黏膜

的炎症可能持续存在。通常认为，如果儿童无临床症状，无论家长是否有

Hp感染，不建议对儿童进行常规Hp检测。临床上需严格掌握Hp检测

指征，并选用合适的检测方法。

2.标准化Hp现症感染诊断：Hp检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵

入性方法包括胃黏膜快速尿素酶试验(rapidureasetest,RUT),灵敏度

84%~95%特异度95%~100%胃黏膜组织切片染色，灵敏度60%~93%,

特异度＞95%;胃黏膜Hp培养，灵敏度76%~90%,特异度100%;胃

黏膜核酸分子检测,灵敏度80%~95%,特异度100%。非侵入性方法包

括13c尿素呼气试验(ureabreathtest,UBT),灵敏度95%~100%,

特异度95%〜100%粪Hp抗原检测Helicobacterpyloristoolantigen,

HpSA)，灵敏度＞95%特异度＞95%血清Hp抗体检测,灵敏度74.4%,

特异度59%。除了血清Hp抗体检测一般用于流行病学调查外,上述其他

方法均可作为现症镰的诊断依据。为了提高检测准确性，RUT、UBT及

Hp培养均要求检测前停用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)

2周。Hp现症感染的诊断标准继续沿用〃儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共

识〃。结节性胃炎是儿童期Hp相关慢性胃炎的一种内镜下特定表型，尚不

足以根据内镜下胃黏膜结节样改变来诊断Hp感染。

3.规范病理诊断：根据2017年发表的〃慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检

病理诊断共识〃对胃黏膜组织病理进行分级，并结合新悉尼系统的直观模拟

评分法进行评估。对于慢性胃炎，需对5种组织学变化（包括慢性炎症病

变、活动性、萎缩、肠化、Hp感染）进行描述。根据黏膜慢性炎性细胞

的密集程度和浸润深度进行分级，慢性炎性病变基础上如果有中性粒细胞

浸润提示活动性。Hp感染是儿童慢性胃炎常见病因，组织学上常见活动

性病变胃黏膜中淋巴滤泡增生可能由Hp感染引起，需要仔细寻找病菌；

在炎症病变明显而HE染色未见Hp的情况下，可应用免疫组织化学染色、

Gimsa染色、Warthin-Starry银染色或美兰染色进一步检测。

4.加强耐药性评估：全球范围内Hp耐药率逐渐上升，根除成功率逐渐下

降。国内外共识均推荐治疗前先进行抗菌药物耐药性评估，尤其是拟采用

任何含有克拉霉素的治疗方案。在克拉霉素耐药率＞15%或未知耐药率的

地区，使用含克拉霉素方案之前，要进行耐药性检查。抗菌药物敏感性检

测分表型和基因型,表型检测主要基于新鲜活检胃黏膜标本进行的Hp培

养，对常用于Hp根除治疗的抗菌药物进行药物敏感性试验，包括阿莫西

林、克拉霉素、甲硝理、左氧氟沙星和四环素等；基因型检测主要利用PCR

或测序法对新鲜胃黏膜标本、石蜡包埋标本、RUT标本或粪标本进行抗菌

药物耐药基因检测。克拉霉素23SrRNA基因A2143G、A2142G、

A2142C突变，甲硝嘤rdxA基因G47A突变,左氧氟沙星gryase基因

gyrA的点突变，可能与耐药相关。

二、规范儿童Hp感染的治疗

1.严格掌握Hp根除治疗适应证和治疗时机:1994年世界卫生组织将Hp

感染列为I类致癌原。萎缩性胃炎和（或）肠化可进展为不典型增生，不

典型增生是癌前病变，而胃黏膜萎缩进展为胃癌需要一定的时间。京都共

识建议12岁以上的人群即可以进行Hp根除，以预防胃癌的发生。儿童

根除Hp能否有效预防胃癌的发生，目前缺乏相应的研究。临床上要根据

风险获益评估和相关疾病状态进行Hp根除治疗管理，不推荐以预防胃癌

为目的，对无消化道症状的儿童实施根除治疗。由于物剂四联疗法适用于

6岁及以上儿童，而标准三联疗法根除成功率下降，对6岁以下儿童，Hp

根除治疗需严格掌握指征。Hp根除治疗适应证：对出现组织学上的胃黏

膜萎缩以及患有胃或十二指肠溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、不明原

因或难治性缺铁性贫血、慢性特发性血小板减少性紫瘢的患儿，给予Hp

根除治疗；对年龄之5岁且伴有活动性Hp感染、活动性胃炎伴消化道症

状、家族中有胃癌患者且伴有活动性Hp感染的患儿，可给予根除治疗。

2.选择个体化一线治疗方案：为了提高Hp根除成功率，国内外指南推荐

根据药敏试验结果（表型或基因型）选择敏感的抗菌药物制定治疗方案,

即个体化治疗，也称配对治疗。一线治疗首选配对三联治疗（PPI+2种敏

感抗菌药物），疗程14d。如有以下情况，要适时调整方案：无法获得区

域性耐药数据、在克拉霉素耐药率>15%的地区、药敏试验提示克拉霉素

耐药、甲硝嘤耐药或克拉霉素和甲硝嘤均耐药、青霉素过敏等。针对之6

岁的患儿,一线治疗可首选含镑四联疗法，疗程14do

3.制定补救治疗方案：根除治疗失败时，对于症状缓解者，可暂缓再次根

除治疗。对于症状未完全缓解者，可先对症处理，3个月或半年后可再次

根除治疗。补救治疗方案仍可选择配对治疗；若无法获得药敏结果，应尽

量避免重复使用初次治疗所用的抗菌药物（如克拉霉素）；对于26岁的患

儿，可选择含锁四联疗法，疗程14do

-二-、/雇p<弟-±.

1.建立Hp耐药快速检测平台：由于传统的Hp培养条件要求高、耗时长、

阳性率不高，治疗前进行Hp药物敏感性检测受到很大的制约，亟需建立

高通量快速检测Hp耐药的平台基因芯片技术可望解决这一难题。另外，

耐药基因检测体系还需加强，耐药基因突变位点的准确性需要进一步评估。

由于甲硝嗖药敏结果不能完全反映体内的真实情况，需要筛选特异性更强

的基因突变位点。

2.开展CYP2C19基因多态性检测：Hp根除治疗方案中大多含有PPI,而

PPI代谢易受CYP2C19基因多态性的影响，快代谢型者血药浓度降低,

影响抑酸效果,为根除治疗失败的相关因素。建议开展CYP2C19基因多

态性检测，尤其是首次根除治疗失败者，针对快代谢型或超快代谢型，可

适当增加PPI剂量不啪药次数，以提高Hp根除成功率。

3.探索二联疗法的可行性：由于阿莫西林几乎无耐药性,高剂量PPI+阿

莫西林二联疗法在成人作为二线治疗取得较好效果，但儿童中尚未见报道。

由于儿童服药的依从性较低，今后是否可以把二联疗法作为根除Hp感染

的补救方案甚至一线方案，有待于更多的循证依据。

4.