口腔医疗纠纷调解协议书_第1页
口腔医疗纠纷调解协议书_第2页
口腔医疗纠纷调解协议书_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

口腔医疗纠纷调解协议书甲方（患者或其家属）：姓名______性别______年龄______身份证号______联系电话______地址______乙方（口腔医疗机构）：名称______法定代表人______地址______联系电话______鉴于甲方在乙方处接受口腔医疗服务过程中，双方就医疗服务相关事宜产生纠纷，经友好协商，双方自愿达成如下调解协议：一、纠纷事实陈述甲方于______年______月______日至乙方处进行______（具体口腔医疗项目）治疗，在治疗过程中/治疗后，甲方认为出现了______（阐述甲方认为产生纠纷的情况），乙方对甲方描述的情况表示______（认可/部分认可/不认可但愿意协商解决等态度）。二、责任认定经双方协商一致认为，本次纠纷责任划分如下：甲方承担______%责任，乙方承担______%责任。三、赔偿及支付方式1.基于上述责任认定，乙方同意向甲方支付赔偿款共计人民币______元（大写______元整）。2.支付方式：乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将上述赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。账户信息如下：开户银行______账号______账户名称______四、双方权利与义务1.甲方权利与义务-获得本协议约定的赔偿款。-自收到赔偿款后，不得再就本次口腔医疗纠纷以任何方式向乙方主张任何权利，包括但不限于向卫生行政部门投诉、向人民法院提起诉讼等。-对本协议内容及纠纷处理过程中所知悉的乙方商业秘密等信息予以保密。2.乙方权利与义务-按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款。-要求甲方履行本协议约定的义务。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行保密义务或再次就本次纠纷向乙方主张权利，乙方有权要求甲方返还已支付的全部赔偿款，并承担乙方因应对甲方违约行为而产生的全部合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费等）。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方按照本协议赔偿款总额的______%支付违约金，同时乙方应支付本协议约定的全部赔偿款。六、协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：______日期：______年__

人人文库> 全部分类> 专业文献 > 法律法学

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论