病历书写考试试题及答案

病历书写考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写的基本要求不包括（）A.客观B.真实C.主观D.准确2.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.243.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.指出疾病的急缓C.指出疾病并发症的可能D.字数一般不超过20字4.现病史不包括（）A.起病情况与患病时间B.病情的发展与演变C.个人史D.诊疗经过5.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.46.下列不属于病历书写内容的是（）A.辅助检查B.家族史C.护理计划D.诊疗计划7.手术记录应在术后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.488.主诉应围绕下列哪项描述（）A.主要症状B.主要体征C.治疗经过D.实验室检查9.病程记录中，会诊意见应在（）小时内完成。A.4B.6C.8D.1210.住院病历的书写形式不包括（）A.纸质病历B.电子病历C.口头病历D.打印病历二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史2.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.病情变化E.上级医师查房意见3.病历书写应当使用的文字包括（）A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征等可以使用外文D.文言文E.方言4.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊疗经过5.下列关于病历书写的基本要求，正确的是（）A.内容完整B.表述准确C.字迹清晰D.不得涂改E.及时书写6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.诊疗操作记录7.手术同意书的内容包括（）A.患者姓名、性别、年龄等基本信息B.拟行手术名称C.手术风险D.替代医疗方案E.患者或其近亲属签字8.护理记录包括（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.交班报告9.病历书写中，需要特别注明过敏史的药物有（）A.青霉素B.头孢菌素C.磺胺类D.链霉素E.破伤风抗毒素10.下列哪些属于病历书写中应避免的错误（）A.错别字B.自造简化字C.用铅笔书写D.未按规定格式书写E.书写潦草三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.实习医师、试用期医务人员书写的病历，不需要上级医师审阅、修改并签名。（）3.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。（）4.门诊病历也应包含现病史等内容。（）5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。（）6.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（）7.家族史应记录父母、兄弟姐妹及子女的健康情况。（）8.上级医师查房记录可由实习医师代签。（）9.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（）10.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份和手术部位等进行核对的记录。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的重要性。答案：病历是医疗信息的重要载体，是诊断治疗的依据，可反映医疗质量和水平，为医学研究、教学提供资料，也是处理医疗纠纷、医保报销的重要凭证。2.简述现病史的书写要点。答案：包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般情况等，要详细准确记录病情相关情况。3.简述首次病程记录的主要内容。答案：包含病例特点，对收集资料归纳；拟诊讨论，提出初步诊断及依据；诊疗计划，制定检查、治疗方案等。4.简述病历书写中对时间记录的要求。答案：病历中各项记录时间要具体到分钟，如抢救记录、会诊记录等，以准确反映医疗活动过程和病情变化。五、讨论题（每题5分，共20分）1.讨论电子病历与纸质病历相比有哪些优势和挑战。答案：优势是存储方便、检索快捷、可共享，利于远程医疗等。挑战在于信息安全存风险，如数据泄露、被篡改；系统维护需专业人员，不同系统兼容性可能有问题。2.如何确保病历书写质量？答案：加强医务人员培训，提高重视程度和书写能力；建立健全病历质量管理制度，加强环节和终末质量监控；完善奖惩机制，对质量高的奖励，对问题多的惩罚。3.病历书写中如何体现人文关怀？答案：语言表述要通俗易懂，避免专业术语给患者造成理解困难；记录患者心理状态和需求，在诊疗计划中体现对患者身心整体关怀；尊重患者隐私，保护个人信息。4.当病历书写出现错误时，应如何正确处理？答案：按规定用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人。严禁刮、粘、涂等掩盖原记录行为，以保证病历真实性和完整性。答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.C6.C7.B8.A9.A10.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABC3.ABC4.A