土地开发项目统一用表

第一章项目资料的分类

A类表（监理规范上规定的施工单位用表）

1.工程动工/复工报审表

2.施工组织设计（方案）报审表

3.分包单位报审表

4.施工测量报审表

5.施工进度计划报审表

6.材料/构配件/设备进场报审表

7、工程质量报验表

8、工程计量报验单

9、计日工工程量签证单

10、用工、料、机动态表

11.工程款支付申请表

12.工程延期报审表

13.监理告知答复单

14.竣工移送证书

B类表（监理单位用表）

1.监理告知

2.旁站监理登记表

3.工程暂停令

4.工程款支付证书

C类表（各方通用表）

L工作联系单

2.工程变更单

D类表（监理用报表）

1.监理用报表（见目录）

E类表（竣工验收类汇总表）

1.单位（标段）工程质量竣工验收记录

2.单位（标段）工程质量保证资料核查记录

3.土地开发整顿项目观感质量检查记录

4.分项工程质量验收记录

5.分部工程验收记录

F类表（记录类表）

L图纸会审记录

2.设计交底记录

3.设计变更、洽商记录

G类表（施工记录类表）

1.施工测量放线登记表

2.技术交底记录

3.地基验槽记录

4.地基解决记录

5.隐蔽工程检查表

6.校施工记录

7、跄强度验收记录

8、施工实验记录（通用）

9、管道通水实验记录

10、防水工程试水检查记录

H类表（施工单位质量验收检查评估登记表）

1.土地开发整顿项目土地平整单元工程质量评后表（表I）

2.土地开发整顿项目土地平整单元工程质量评估表（表H）

3.土地开发整顿项目土方开挖单元工程质量评后表

4.土地开发整顿项目土方回填单元工程质量评后表

5.土地开发整顿项目浆砌石、挡土墙单元工程质量评估表

6.土地开发整顿项目原土开挖沟渠单元工程质量评估表

7、土地开发整顿项目砖砌体（渠）单元工程质量评估表

8、土地开发整顿项目农丑水利校模板单元工程质量评估表

9、土地开发整顿项目碎钢筋单元工程质量评估表

10、土地开发整顿项目建浇筑单元工程质量评估表

11.土地开发整顿项目预制U型槽安装单元工程质量评估表

12土地开发整顿项目校预制板（构件）制作单元工程质量评估表

13.土地开发整顿项目硅预制面板铺设单元工程质量评估表

14.土地开发整顿项目管涵安装单元工程质量评估表

15.土地开发整顿项目舲伸缩缝及止水单元工程质量评估表

16.土地开发整顿项目扩堰增容单元工程质量评估表

17、土地开发整顿项目倒虹吸进、出口段单元工程质量评估表

18、土地开发整顿项目管道段施工单元工程质量评估表

19、土地开发整顿项目田间道路路面铺设单元工程质量评估表

20、土地开发整顿项目生态防护、水土保持单元工程质量评估表

21.土地开发整顿项目生态板、生态孔单元工程质量评估表

22.土地开发整顿项目（建筑物）石砌体单元工程质量评估表

23.土地开发整顿项目（建筑物）砖砌体单元工程质量评估表

24.土地开发整顿项目建筑物模板安装单元工程质量评估表

25.土地开发整顿项目建筑物模板拆除单元工程质量评估表

26.土地开发整顿项目建筑物钢筋加工单元工程质量评估表

27、土地开发整顿项目建筑物钢筋安装单元工程质量评估表

28、土地开发整顿项目建筑物舲施工单元工程质量评估表

2g土地开发整顿项目基土垫层单元工程质量评估表

30、土地开发整顿项目砂垫层和砂石垫层单元工程质量评估表

31.土地开发整顿项目硅垫层单元工程质量评估表

32.土地开发整顿项目舲面层单元工程质量评估表

33.土地开发整顿项目一般抹灰单元工程质量评估表

34.土地开发整顿项目装饰抹灰单元工程质量评估表

35.土地开发整顿项目金属门窗（钢门窗）单元工程质量评估表

36.土地开发整顿项目金属门窗（铝合金门窗）单元工程质量评估表

37、土地开发整顿项目屋面找平层单元工程质量评估表

38、土地开发整顿项目卷材防水层单元工程质量评估表

39、土地开发整顿项目泵房模板工程单元工程质量评估表

40、土地开发整顿项目泵房钢筋工程单元工程质量评估表

41.土地开发整顿项目泵房於浇筑工程单元工程质量评估表

42.土地开发整顿项目移动式泵房单元工程质量评估表

43.土地开发整顿项目泵房籍输水管单元工程质量评估表（表I）

44.土地开发整顿项目泵房金属输水管单元工程质量评估表（表H）

45.土地开发整顿项目进、出水池单元工程质量评估表

46.土地开发整顿项目架空线路及杆上电气设备安装单元工程质量评估表

47、土地开发整顿项目变压器、箱式变电所安装单元工程质量评估表

48、土地开发整顿项目成套配电箱、控制柜和动力、照明配电箱（盘）安装

单元工程质量评估表

49、土地开发整顿项目低压电动机及电动执行机构检查接线单元工程质量评

估表

50、土地开发整顿项目低压电气动力设备实验和试运营单元工程质量评估表

第二章土地开发整顿项目统一用表

A类表（承包单位用表）

A1工程动工/复工报审表

A2施工组织设计（方案）报审表

A3分包单位报审表

A4施工测量报验表

A5施工进度计划报审表

A6材料/构配件/设备进场报验表

A7工程质量报验表

A8工程计量报验单

A9计日工工程量签证单

A10月工、料、机动态表

All工程款支付申请表

A12工程延期报审表

A13监理告知答复单

A14竣工移送证书

A1

工程动工/复工报审表

编号：

日期

工程名称

致___________________________（监理单位）:

我方承当时工程，已完毕了如下各项工作，具有了

动工/复工条件，计划于____年—月—日动工，请审批。

已完毕报审的条件有：

1.□施工组织设计（含重要管理人员和特殊工种资格证明）

2.□施工测量放线

3.□重要人员、材料、设备进场

4.□施工现场道路、水、电、通讯等已达到动工条件

5.□

承包单位名称：项目经理（签字）：

承包单位名称：项目经理（签字）：

审查意见：

审批结论：口批准口不批准

监理单位名称：总监理工程师（签字）:日期：

监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

A2

施工组织设计

（方案）报审

F1期

表

编号：

工程名称

致___________________________（监理单位）：

我方已根据承包合同的有关规定完毕了______________工程施工组织设计

（方案）的编制，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

承包单位名称：项目经理（签字）：

承包单位名称：项目经理（签字）：

审查意见:

审批结论：口批准口修改后再报

监理单位名称：监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托日勺项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

A3

分包单位报审表编号

工程名称R期

致__________________________（监理单位）:

经考察，我方拟选择的__________________（分包单位名称）具有承当下列工程的施工资

质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的商定进行施工。分包后，我方仍然承当总

承包单位的责任。请予以审查和批准。

1.附：

2.□分包单位资质材料

2.□分包单位人力组织

分包工程名称（部位）单位工程数量其他阐明

承包单位名称:项目经理（签字）:

项目监理机构审查意见：项目承当单位或其委托的项目实行单位审查

意见：

息监理工程师（签字）：

负责人（签字）：

日期：

日期：日期：

日期：

注：本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

A4

施工测量

日期

报验表

编号：

工程名称

致______________________（监理单位）：

我方已完毕（部位）__________________________________________________________

（内容）_________________________________________________________________________

日勺测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：1.□测量的根据材料_________页

2.□测量成果表________页

测量员（签字）:

查验人（签字）：

承包单位名称：技术负责人（签字）：

承包单位名称：技术负责人（签字）：

查验成果：

查验结论：口合格□纠错后重报

监理单位名称：监理工程师（签字）：日期：

监理单位名称：监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

A5

施工进度计

日期

划报审表

编号：

工程名称

致（监理单位）:

现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。

附件：1.□施工进度计划（阐明、图表、工程量、工作量、资源配备）

______份

2.□

承包单位名称:项目经理（签字）:

承包单位名称:项目经理（签字）:

监理单位审查意见:

审批结论：口批准口修改后再报

监理单位名称：监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）:日期：

总监理工程师（签字）:日期：

注：1.本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单

位各存一份

2.总进度计划必须由总监签字。

A6

材料/构配件/设备进场报验表编号

二程名称日期

现报上有关工程的材料/构配件/设备进场检查记录，

经我方检查符合设计、规范及合约规定，请予以批准使用。

名称重要规格单位数量选样报审表编号使用部位

附件：

1.□出厂合格证页

2.□厂家质量检查报告页

3.□厂家质量保证书页

4.□进场检查记录页

5.□进场复试报告页

6.□

承包单位名称：申报人（签字）：

承包单位名称：申报人（签字）：

监理单位审查意见：

审查结论：口批准口补报资料口重新检查□退场

监理单位名称：监理工程师（签字）：验收日期：

注：本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

A7

工程质量报验表编号

工程名称日期

致—_____________________________________（监理单位）:

现我方己完毕___________________________________________部位

H勺工程，经我方检查符合设计、规范规定,请予以验收。

附件：

1.□质量控制资料汇总表（合用于单位工程报验）_一页

2.□隐蔽工程检查登记表_—页

3.□施工实验记录—一页

4.□工序（单元工程）工程质量检查记录——页

5.□—页

承包单位名称：负责人（签字）：

承包单位名称：负责人（签字）：

审查意见：

市查结论：口合格口不合格

监理单位名称：（总）监理工程师（签字）：审查日期：

监理单位名称：（总）监理工程师（签字）：审查日期：

注：1.本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单

位各存一份

2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

工程计量报验单

编号:______________

第合合同同标标段段I合同编号：

工程名称日期

致____________________________________（监理单位）:

我方按承包合同商定，已完毕了______________________工序（单元工程）的施工，其工程

质量已经检查合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量成果，请予以核准。

附件：

1.□工程量测量资料—页

2.□工程量计算一页

3.□一页

承包单位名称：负责人（签字）：

承包单位名称：负责人（签字）：

项目监理机构审查意见：项目承当单位或其委托的项目实行单位审查

意见：

监理工程师（签字）：

负责人（签字）：

日期：

日期：日期：

日期：

注：本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

A9

计日工工程量签证单编号

工程名称日期

致____________________________________（监理单位）:

我方已按规定完毕_______________________（工程内容）日勺计日工工作，现申报记日工工程

量，请予以审核。

附件：

1.□计日工工作记录一页

2.□工程量计算一页

3.口一页

承包单位名称：负责人（签字）：

承包单位名称：负责人（签字）：

项目监理机构审查意见：项R承当单位或其委托的项R实行单位审查

意见：

监理工程师（签字）：

负责人（签字）：

日期：

日期：日期：

日期：

注：本表由承包单位填报，项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

A10

月工、料、机动态表编号

工程名称日期

工种其他合计

人数

人

工

持证人数

名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量

主

要

材

料

名称生产厂家规格型号数量

主

要

机

械

附件：

承包单位名称：项目经理（签字）：

承包单位名称：项目经理（签字）：

注：本表由承包单位于每月25日前填报，监理单位、承包单位各存一份。

All

工程款支

日期

付申请表

编号：

工程名称

致________________________________（监理单位）：

我方已完毕了_____________________________________工作，按承包合同的规

定，项目承当单位或其委托日勺项a实行单位应在一年一月—日前支付该项工程款合计

（大写）___________________________,（小写）_____________,现报上

_________________工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

1、附件：

2、工程计量报验单

3、工程变更资料

承包单位名称：项目经理（签字）：

单申报数核定数

项目

序号位

名称单价

数量单价（元）合计（元）数量合计（元）

阮）

合计

监理工程师签字：日期：

监理单位名称：总监理工程师1签字）:日期：

监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份

A12

工程延期报审表口期

口rn

编号：

工程名称

致（监理单位）

根据合同条款____条口勺规定，由于的因素，申请工程延期，合同

竣工日期由延长至。请批准。

附：口工程延期的根据及工期计算页

□证明材料页

承包单位名称：项目经理（签字）:

盥理单位审查意见：

□批准工期延K______口历天。竣工口期（涉及已指令延工期）从原

来的一年—月一日延长到一年—月—日。

不批准延长工期，请按商定竣工日期组织施工。

阐明：

总监理工程师（签字）：日期:

项目承当单位或其委托的项目实行单位审查意见:

负责人（签字）：日期：

负责人（签字）：日期：

注：本表由项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位各存一份

A13

监理告知答

日期

复单

编号：

工程名称

致___________________________（监理单位）:

我方接到第（）号监理告知后，已按规定完毕了

工作，

特此答复，请予以复查。

具体内容：

承包单位名称：项目经理（签字）：

承包单位名称：项目经理（签字）：

复查意见：

监理工程师（签字）：日期：

监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：

监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份

A14

竣工移送证书

编号：

工程名称

致_______________________________（项目承当单位或其委托的项目实行单位）：

兹证明承包单位_________________________________________________施工日勺

工程，己按承包合同的规定完毕，并验收合

格，即日起该工程移送你单位。本工程的实际竣工之日为年月日，并从此

日开始工程进入保修期。

□附件：

□工程验收记录

□尾工项目清单

息监理工程师（签字）监理单位（章）

年月日年月日

项目经理（签字）承包单位（章）

年月日年月日

项目承当单位或其委托日勺项目实行单位

项目承当单位或其委托H勺项目实行单位（章）

代表（签字）

年月日

年月日

注：本表由项目承当单位或其委托日勺项目实行单位、监理单位、承包单位各存一份

B类表（监理单位用表）

B1监理告知

B2旁站监理登记表

B3工程暂停令

B4工程款支付证书

土地开发整顿项目工程动工令

编号:

施工单位

根据施工合同条

款的有关规定，

我以本合同工程

总监理工程师日勺

名义向贵单位下

&

土地开发整顿工

程动工告知书：

项目名称

动工之合同段

合同编号

工程内容

动工日期

(合同工期的起算日)

竣工日期

()

总监理工程师签订：

施工单位：

Bl

监理告知

省级投资枣阳市七方土地整顿六标段日期2005年9月4日

编号：

工程名称

致（承包单位）:

1、事由：今收到编号为VI标一C1-001工作联系单后，我方以监理工作联系

单C1—003发给省级投资枣阳市七方高产基本农田土地整顿项目部，项目

部接到告知后，于2005年9月4日上午9:00在枣阳市土地整顿中心办

公室召开了一种技术会议，参与人员有：谢贵林、唐全平、杨卫伟、周越颖。对

第六标段项目部提出的问题答复如下：

GD-01路东边两条土渠，按照图纸只硬化中间渠道，路东边排水沟不硬化.

项目实行单位意见：

领导签字：

监理工程师（签字）:

监理单位名称:总监理工程师（签字）:

注：重要监理告知应由总监理工程师签订，监理单位、有关单位各存一份

B2

旁站监理登记表

日期

编号：

工程名称

旁站监理的部位或工序:

旁站监理开始时间：旁站监理结束时间:

施工状况:

监理状况:

发现问题:

解决意见:

解决成果:

承包单位：监理单位：

质检员（签字）：旁站监理人员：

年月日年月日

注：本表由监理单位填写，监理单位、承包单位各存一份

B3

工程暂停令

日期

编号：

工程名称

致___________________________（承包单位）：

由于____________________________________________________________因素，现告知

你方必须于__年_月一日—时起，对本工程的

_____________________部位（工序）实行暂停施工，并按下述规

定做好各项工作：

监理单位名称：总监理工程师（签字）：

注：本表由监理单位签发，项目承当单位或其委托H勺项目实行单位、监理单位、承包单位

各存一份

B4

工程款支付证书

日期

编号：

工程名称

致_________________________（项目承当单位或其委托的项目实行单位）：

经审核（承包单位）日勺付款申请和报表，并扣除有关款

项，批准本期支付工程款合计（大写）_____________________________,（小写）

_________________________请按合同规定及时付款。

1.附件：

2.承包单位的工程付款申请表及附件；

2.项目监理机构审查记录。

合同额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付

项目监理机构审查意见：项目承当单位或其委托的项目实行单位审查意

见：

总监理工程师（签字）：

负责人（签字）：

日期：

日期：日期：

注：本表项目承当单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位各存一份

C类表（各方通用表）

C1工作联系单

C2工程变更单

C1

工作联系单

编号.01东平县梯门镇高原则基本农田建设项目（片2）日期-05-17

工程名称

致：（单位）东平县水利工程公司

事由：有关道路工程加强规划化田间道4号日勺现场施工管理，保证工程质量

达到设计规定。

内容：由你公司施工的规划田间道4号，在质量管理方面仍然不够注重,

导致现场存在几处质量隐患，如：①在支钢模板时，经现场实测路中离地

间隙达不到设计的18cm。②模板固定的不够牢固，当摊铺机驶过致使钢模

板上端向外敞开。对于以上问题施工方要及时有效解决，加大现场管理力

度，保证施工质量达到设计规定。

邑位负责人（签字）：

发出单位名称：泰安市宏信水利工程建设监理有限公司

东平县基本农田整顿项目项目监理部

些位负责人（签字）：

签收单位名称：东平县水利工程公司

C2

工程变更单

日期

编号：

工程名称

致___________________________（监理单位）：

由于___________________________________________________________的因素，兹提出

工程变更（内容详见附件），请予以审批。

附件：

提出单位名称：提出单位负责人（签字）：

一致意见：

项目承当单位或其

委托的项目实行单设计单位代表监理单位代表承包单位代表

位代表（签字）：（签字）：（签字）：

（签字）：

日期：日期：日期：

日期：日期：日期：日期：

日期：

注：设计单位在需要时签字。

D类表（监理月报目录）

一、项目概况

（见表1）

二、承包单位项目组织系统

1.项目划分及各标段工程内容

2.承包单位组织机构及重要分包单位承当分包工程的状况

三、工程进度

1,本月工程形象进度

2.工程实际完毕状况与总进度计划比较（见表2）

3.本月实际完毕状况与进度计划比较（见表3）

4.本月工、料、机动态（见表4）

5.对进度完毕状况口勺分析，采用的措施及效果

6.本月在施部位工程照片

四、工程质量

1.本月工程验收状况（见表5）

2.重要施工实验状况（见表6）

3.旁站监理状况（见表7）

4.工程质量问题，采用的措施及效果

五、工程计量与工程款支付

1.本月完毕工程量月登记表（见表8）

2.工程款审批及支付状况（见表9）

3.工程款支付状况分析

4.本月采用的措施及效果

六、安全与文明施工

七、构配件与设备

进场重要设备、构配件检查状况（见表10）

八、合同其他事项的解决

1.本月工程变更（见表11）

2.工程延期及解决状况

九、天气及其他因素对施工影响的状况

十、项目监理机构构成与工作记录

1.项目监理机构组织

（1）.项目监理机构组织框图

（2）.项目监理机构人员状况（见表12）

2.监理工作记录（见表13）

十一、本月监理工作小结

1.对本月工程施工总的评价

2.项目监理机构本月工作状况

3.存在H勺问题和建议

表1

项目基本状况

项目名称

项目地点

实行单位

勘察单位

设计单位

承包单位

开竣工日期合同价款

工程项目一览表

计量单

工程内容数量工程造价（万元）

位

土地整顿

河道工程

农田水利排灌系统

机井

田间道路

复垦整顿

其他工程

项目划分及各标段工程内容

计量

序号标段施工单位工程名称数量备注

单位

注：本表可根据工程实际内容进行更改。

表2

实际进度与总进度计划比较表

年月

序\年年

号

纳JQ\・♦♦♦♦・

工君123412345

二=计划进度----实际进度

表3

本月实际进度与进度计划比较表

序分疏、月月

号

工程内262728293012345•••

二=计划进度实际进度

表4

本月工、料、机动态表

工种其他总人数

人

人数

工

持证人数

单

名称上月库存量本月进场量本月库存量本月消耗量

重位

要

材

料,

名称生产厂家规格型号数量

重

要

机

械

表5

工程验收状况

序分部、分项验收状况

（单元）工工程编码检查数量承包单位检查评监理单位验收

号

程名称估成果结论

本月一次验收合格率：%

表6

旁站监理状况

序旁站监理

旁站监理部位旁站记录编号监理人员备注

号时间

表7

本月完毕工程量登记表

本月完毕合计完毕

工程内容清单编号工程细目名称单位

工程量工程量

土地整顿

农田水利

田间道路

复垦整顿

其他工程

表8

工程款审批及支付汇总表

合同内付款变更款至本月合计

单

位

合同

承包单位

万总价申报数核定数申报数核定数申报数核定数

元

序

号

1

2

3

4

5

合计

表9

进场材料、构配件、设备报验状况

序进场材料、构配生产（供应）

数量检查状况备注

号件、设备名称厂家

表10

工程变更登记表

序变更增减

图号变更部位原设计内容变更后内容变更因素

号数量

表11

项目监理机构人员状况

序号姓名年龄专业职务负责口勺重要工作

表12

监理工作记录

序号项目名称单位本月合计

1「一地会议次

审核施工组织设计（施工方案）次

2

提出建议和意见条

3审批施工进度计划次

审图次

4

提出建议和意见条

5发出监理告知次

G审定分包单位家

7原材料/构配件/设备审批次

8工程质量验收次

9监理见证取样次

10发出工程暂停令次

E类表（竣工验收类汇总表）

1.单位（标段）工程质量竣工验收记录

2.单位（标段）工程质量保证资料核查记录

3.土地开发整顿项目观感质量检查记录

4.分项工程质量验收记录

5.分部工程验收记录

El

单位（标段）工程质量竣工验收记录

工程名称竣工日期

施工单位技术负责人项目经理

序号项目验收记录验收结论

共分部，经查符合原则及设

1分部工程计规定分部

共项，经审查符合规定项

2质量保证资料核查

共抽查项，符合规定项，

3观感质量验收不符合规定项

4综合验收结论

建设（项目实行）单位监理单位施工单位设计单位

参

加

验

收

单

位

单位（项目）负责人：总监理工程师：单位负责人：单位（项目）负责人：

年月日年月日年月日年月日

E2

单位（标段）工程质量保证资料核查记录

工程名称施工单位

序号资料名称份数检查意见核查人

图纸会审，设计变更，洽商记录

1

工程测量，放线记录

一9

3原材料出厂合格证

进厂材料检（试）报告，见证取样单

4

5施工实验报告

6隐蔽工程验收记录

7施工记录

8预制构件（管道）合格证

9分项分部工程质量验收记录

10工程质量事故及事故调查解决资料

新材料，新工艺记录

11

结论:

施工单位项目经理

总监理工程师:

建设单位项目负责人:

年月日年月日

E3

土地开发整顿项目观感质量检查记录

工程名称施工单位

序号项目抽查质量状况质量评价

1熟化土层保持厚度好一段差

2平整度

土地平

3格W划分形状

整

4田境坎

5复犁幅度及浓度

1水渠的外观

9扩垠增容

农田水

3涵管

利

4启闭机

5扩坡

1道路基层

2田间道

路道路面层

3道路二旁排水

1生态防护林（草）

生态防

2护生态孔

3生态板

1建泵房

2筑配电箱

3物电机

、

4构电线（缆）

5筑变压器

6物出水池

、

7安进水池

装

8引渠

工

9程流道

10管道

观感质量综合评价

检查

结论

施工单位项目经理：总监理工程师

年月日建设单位项目负责人：年月日

年月日建设单位项目负责人：年月日

E4

分项工程质量验收记录

，心口

分部（子分部）工程名称单元工程数量

施工单位项目经理

序号单元工程所处的位置施工单位检查评估成果监理（建设）单位验收结论

检验

查收

结结

论项目专业论监理工程师：

技术负责人：（建设单位项目专业技术负责人）

年月日年月日

E5

分部工程验收记录

检查日期

编号：

施工单位技术部门负责人质量部门负责人

序号分项工程名称单元工程数施工单位检查评估验收意见

1

一9

3

4

5

质量保证资料

观感质量验收

施工单位

项目经理年月日

勘察设计单位

项目负责人年月日

验收

单位

建设（项目实行）单位

项目负责人年月日

监理单位

项目总监