2025 儿科急性肾小球肾炎利尿查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025儿科急性肾小球肾炎利尿查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头3床小宇（化名）的病房门，我手里攥着他今天的尿量记录单——24小时尿量350ml，比昨天多了100ml。这个数字对普通孩子来说或许微不足道，但对急性肾小球肾炎（AGN）的患儿而言，却是病情好转的“信号灯”。12近三年来，我们科室收治的AGN患儿中，约85%存在不同程度的少尿或水肿，30%因利尿不及时出现高血压或循环充血。今天的查房，我们就围绕“利尿”这一核心，从病例出发，梳理护理要点，希望能为临床实践提供更精准的参考。3急性肾小球肾炎是儿科常见的免疫性肾小球疾病，多继发于A组β溶血性链球菌感染（如咽炎、皮肤脓疱疮），临床以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能一过性减退为特征。其中，利尿是缓解水肿、控制血压、预防严重并发症（如高血压脑病、急性心力衰竭）的关键环节。02病例介绍病例介绍小宇，男，7岁，因“眼睑水肿3天，加重伴少尿1天”于2025年3月15日入院。家长代诉：患儿2周前曾患“化脓性扁桃体炎”，经青霉素治疗后好转；3天前晨起发现眼睑水肿，未重视；1天前水肿蔓延至双下肢，尿量减少至约200ml/日（平素尿量约800ml/日），伴食欲减退、恶心，无发热、尿痛。入院查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP140/90mmHg（正常7岁儿童血压约94-112/57-71mmHg）；神清，精神弱，眼睑及双下肢凹陷性水肿（按压后5秒回弹），腹软，肝肋下2cm（提示循环充血），移动性浊音（-）；双扁桃体Ⅰ肿大，无脓点。病例介绍辅助检查：尿常规：蛋白（+），红细胞满视野（HPF），可见红细胞管型；血常规：WBC8.2×10⁹/L，中性粒细胞58%；血生化：BUN7.8mmol/L（正常2.5-6.4），Scr85μmol/L（正常25-69），补体C30.4g/L（正常0.8-1.5）；ASO800IU/ml（正常＜200）；泌尿系B超：双肾体积稍增大，皮质回声增强。治疗经过：入院后予低盐饮食（氯化钠＜2g/日）、限水（前1日尿量+500ml）；青霉素抗感染（80万Ubid）；呋塞米1mg/kg（7mg/次）q12h静脉注射利尿；硝苯地平0.25mg/kg（1.75mg/次）q8h口服降压。03护理评估护理评估面对小宇这样的病例，护理评估需要“多维度、动态化”。我们从以下四方面展开：健康史与诱因通过与家长沟通，患儿2周前有明确链球菌感染史（化脓性扁桃体炎），符合AGN“感染后1-3周发病”的潜伏期特点；无肾炎家族史，无药物过敏史，本次发病无剧烈运动或外伤诱因。身体状况（重点关注“水钠潴留”相关指标）壹水肿：眼睑（晨起明显）→双下肢（下午加重），呈凹陷性，皮肤菲薄发亮（尤其是胫前），腹围72cm（入院时），提示存在血管外液体积聚；肆循环充血表现：肝肋下2cm（肝淤血），呼吸稍促（22次/分），未闻及湿啰音（暂未达心力衰竭）。叁血压：入院时140/90mmHg（高血压标准：＞同年龄、性别95百分位，7岁男童95百分位约117/77mmHg），属中度高血压；贰尿量：入院24小时尿量200ml（少尿标准：儿童＜400ml/m²/日，小宇体表面积约0.8m²，400×0.8=320ml，属少尿）；辅助检查结果尿常规提示肾小球源性血尿（红细胞管型），补体C3降低（AGN典型表现，多在6-8周恢复），ASO升高（链球菌感染证据），血BUN、Scr轻度升高（提示肾功能一过性损伤）。心理社会因素小宇因水肿“变丑”拒绝照镜子，反复问“我的脸什么时候能变回来”；家长因“孩子第一次住院”焦虑，多次翻看病历，追问“会不会留后遗症”“尿量少是不是肾坏了”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下5项护理诊断（按优先级排序）：1体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（核心问题，直接影响血压、循环负荷）；2有皮肤完整性受损的危险与水肿导致皮肤菲薄、活动减少有关（水肿部位易受压破溃）；3潜在并发症：高血压脑病/急性心力衰竭/急性肾损伤与水钠潴留、血压升高有关（需重点监测）；4焦虑（家长）与患儿病情进展、知识缺乏有关；5知识缺乏（家长/患儿）缺乏AGN饮食、用药及康复相关知识。605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“以利尿为核心，多维度干预”的护理计划，目标是：3日内尿量＞400ml/日，水肿减轻（腹围＜70cm），血压＜120/80mmHg；住院期间无皮肤破损、无严重并发症；家长焦虑缓解，掌握基本护理要点。具体措施如下：体液过多的护理（关键措施）饮食管理：严格低盐（1-2g/日），避免腌制品、火腿肠；蛋白质以优质蛋白（牛奶、鸡蛋）为主，0.5g/kg/日（小宇7kg，约3.5g/日），减轻肾脏负担；水分控制为“前1日尿量+500ml”（如昨日尿量200ml，今日入量700ml），包括口服、输液；用有刻度的水杯定量，家长参与记录。用药护理：呋塞米静脉注射时需缓慢（＞2分钟），避免耳毒性；观察用药后30分钟-1小时是否排尿（有效指标），记录尿量、尿色；监测电解质（尤其是血钾，呋塞米易致低钾），观察有无肌无力、腹胀（低钾表现），必要时遵医嘱补钾。体位与活动：水肿严重时取半卧位（减轻心脏负担），双下肢抬高15（促进静脉回流）；急性期（2周内）卧床休息，避免跑跳，待尿量增加、水肿消退、血压正常后逐步增加活动。皮肤完整性的保护每日检查水肿部位（眼睑、骶尾部、胫前），用软尺测量腹围、腿围（对比基线）；床单保持平整无皱，使用气垫床（每2小时充气/放气），骶尾部垫水胶体敷料；温水清洁皮肤（避免用力搓擦），及时擦干汗液，修剪患儿指甲（防抓挠）；静脉穿刺选择非水肿部位（如手背），拔针后按压3-5分钟（防渗血）。3.并发症的预防与监测（详见第六部分）4.心理支持（针对患儿与家长）对小宇：用卡通贴纸奖励“乖乖吃药”“自己记录尿量”，告诉他“水肿像气球里的水，尿出来就变小啦”；对家长：每日晨间交班后单独沟通10分钟，用“尿量趋势图”“血压变化表”直观展示病情好转（如“昨天尿量200ml，今天350ml，已经进步啦”），解释“补体C3会慢慢恢复，大多数孩子3个月内痊愈”。知识强化01用“小卡片”总结饮食要点（盐勺图示、禁吃食物清单）；02教家长用手机“尿量记录APP”（输入体重、尿量自动生成趋势）；03患儿能复述“我今天只能喝700ml水，包括汤和奶”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AGN急性期最危险的并发症均与“水钠潴留未控制”相关，需“早识别、快干预”。高血压脑病（最紧急）03护理：立即半卧位，吸氧（2L/min），遵医嘱予硝普钠（需避光、微泵输注），准备压舌板防抽搐；安抚患儿“别害怕，我们帮你缓解头痛”。02监测：每4小时测血压（小宇入院前3日每2小时测1次），血压＞140/90mmHg时报告医生；01表现：头痛（小宇说“太阳穴像被夹着”）、呕吐（非喷射性→喷射性）、视物模糊（“看东西重影”）、烦躁，严重者抽搐、昏迷；急性心力衰竭（循环充血加重）表现：呼吸＞30次/分（小宇基线22次/分）、心率＞120次/分（基线98次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音；1监测：听诊肺部（每日2次），观察肝大是否加重（腹围增加、肝肋下＞3cm）；2护理：严格限水（入量=前尿量+300ml），呋塞米改为q8h，吗啡（0.1mg/kg）镇静（减少耗氧），必要时予毛花苷丙（缓慢静推）。3急性肾损伤（少尿持续）表现：尿量＜200ml/日持续2日，血Scr＞176μmol/L，出现高钾血症（心率慢、心电图T波高尖）；监测：每日查肾功能（BUN、Scr）、电解质（血钾），记录24小时尿量；护理：低钾饮食（避免香蕉、橙子），遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗高钾心肌毒性），必要时联系肾内科行血液滤过。小宇入院第2日，尿量增至350ml，血压130/85mmHg，未出现上述并发症；第3日尿量500ml，水肿减轻（腹围69cm），血压120/80mmHg，提示利尿措施有效。07健康教育健康教育出院前1日，我们为小宇一家做了详细的健康指导，重点强调“防复发、促康复”。疾病知识解释“急性肾炎是链球菌感染后的免疫反应，不是‘肾病’，大多数能完全恢复”；强调“补体C3通常6-8周恢复，需定期复查（出院后2周、1月、3月）”。饮食指导水肿消退、血压正常前仍需低盐（＜3g/日），无需长期限盐；尿量正常后恢复正常蛋白饮食（1g/kg/日），多吃新鲜蔬果（低钾期避免高钾食物）。用药与活动出院后继续口服青霉素（共2周），完成疗程（防链球菌残留）；3个月内避免剧烈运动（如跳绳、跑步），可散步、轻度游戏；出现咽痛、皮肤脓疱（链球菌感染迹象）立即就医。自我监测家长学会用电子血压计（每日晨起测血压，记录在手册）；记录尿量（用带刻度的尿壶），尿量＜400ml/日或突然减少需返院；观察水肿（晨起眼睑、睡前双下肢），“按下去有坑、半天不回弹”及时就诊。小宇妈妈一边记笔记一边说：“以前总觉得‘孩子能吃能喝就行’，现在才知道盐吃多了会加重肾负担。”看着她认真的样子，我知道健康教育真正“入脑”了。08总结总结站在查房的末尾，看着小宇蹦跳着去护士站领“尿量达标小奖状”，他的脸已经消肿，眼睛又变回了清亮的模样。这次查房让我更深刻地体会到：急性肾小球肾炎的护理，核心在“利尿”，关键在“细节”——从每一口水的