2025 妇产科产后出血防治查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025妇产科产后出血防治查房课件01前言前言站在治疗室的窗前，看着窗外刚露出鱼肚白的天空，我捏了捏手中的病例本——这已是本周第三次参与产后出血的多学科抢救了。产后出血，这个被称为“产科死神”的并发症，至今仍是全球孕产妇死亡的首要原因。2023年最新流行病学数据显示，我国产后出血发生率虽已降至2.1%，但重症出血（出血量≥1500ml）的救治成功率仍面临挑战。作为工作12年的产科护士，我太清楚产后出血的“凶险”：它可能在胎儿娩出后5分钟内突然爆发，也可能在产后2小时“静悄悄”地累积；它可能是单一因素（如宫缩乏力），也可能是宫缩乏力、胎盘残留、产道损伤、凝血功能障碍“四驾马车”齐驱。2025年，随着《产后出血防治指南（2025修订版）》的发布，我们科室将“精准评估-快速响应-多学科协作”作为核心策略，今天的查房，就从上周我参与抢救的一例重症产后出血病例说起。02病例介绍病例介绍记得那是个暴雨夜，急诊电话在23:17突然响起：“G2P1，39+2周，瘢痕子宫，阴道试产，胎儿娩出后10分钟，出血量约800ml，血压95/58mmHg，子宫软如‘布袋’，请立即准备抢救！”产妇王女士，32岁，既往体健，第一胎剖宫产（因胎儿窘迫），此次强烈要求阴道试产（VBAC）。产程进展顺利，22:50顺产一男婴（3450g），胎盘于23:00自然娩出，但娩出后子宫底升至脐上2指，轮廓不清，按摩子宫时大量暗红色血液涌出，伴血块。助产士立即用称重法测量：会阴垫+纱布共重1200g（干重200g），初步估算出血量1000ml；此时产妇面色苍白，主诉“头晕、口渴”，心率110次/分，血压90/55mmHg——典型的宫缩乏力性产后出血，且已进入“出血-休克”恶性循环。病例介绍我们立即启动三级急救流程：一组护士持续按摩子宫（单手按压法，频率100次/分），一组开放双静脉通道（晶体液+红细胞悬液），医生予缩宫素30U静滴+卡前列素氨丁三醇250μg肌注，同时急查血常规（Hb85g/L）、凝血功能（D-二聚体1.2μg/ml，纤维蛋白原2.1g/L）。30分钟后，子宫收缩仍弱，出血量累计达1500ml，血压80/45mmHg，心率125次/分。此时，产科主任当机立断：“准备宫腔球囊填塞！”凌晨0:30，球囊成功置入，注入生理盐水300ml，阴道出血明显减少；同时输入冰冻血浆400ml纠正凝血。至凌晨2:00，产妇生命体征平稳（BP105/68mmHg，HR92次/分），子宫收缩良好（宫底脐下1指，质硬），球囊引流量每小时＜50ml。最终，总出血量控制在1800ml，未发展为失血性休克，产妇转危为安。03护理评估护理评估面对这样的病例，护理评估必须“快、准、全”。我们从四方面展开：病史与高危因素评估王女士的高危因素一目了然：瘢痕子宫（增加胎盘异常风险）、VBAC（试产失败可能中转剖宫产，但本例为成功阴道分娩）、胎儿体重3450g（接近巨大儿）、产程中使用缩宫素加强宫缩（可能导致宫缩过强后继发乏力）。这些因素提示我们：她属于产后出血“高危人群”，需重点监测。身体状况评估生命体征：出血初期HR110次/分（正常60-100），BP90/55mmHg（正常≥90/60），已提示早期休克；出血量评估：采用“称重法+容积法+目测法”三重验证——会阴垫称重（1200g-200g=1000ml）、弯盘收集血液200ml、床单渗透面积约30cm×20cm（约150ml），综合判断初始出血量1350ml（误差＜10%）；子宫状态：宫底脐上2指，质软如“面团”，按压宫底有大量血液涌出（符合宫缩乏力特征）；全身表现：面色苍白、四肢湿冷、主诉口渴（组织灌注不足的早期信号）。实验室与辅助检查急查血常规示Hb85g/L（正常110-150g/L），HCT28%（正常35%-45%）；凝血功能：纤维蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L），D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），提示凝血功能处于代偿期，尚未发展为DIC；床旁超声提示宫腔内无明显胎盘残留（排除胎盘因素）。心理与社会评估产妇因突发大量出血极度恐惧，反复说“我是不是要死了？”；家属在抢救室外情绪激动，多次试图冲进产房。这提示我们：除了止血，心理支持同样关键。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4项核心护理诊断：组织灌注量不足与大量失血导致有效循环血容量减少有关（依据：BP下降、HR增快、四肢湿冷、Hb降低）；潜在并发症：失血性休克/弥散性血管内凝血（DIC）与持续出血未控制、凝血因子消耗有关（依据：出血量≥1500ml，D-二聚体升高）；恐惧/焦虑与突发大量出血、生命安全受威胁有关（依据：产妇反复询问“会不会死”，家属情绪激动）；知识缺乏（特定）缺乏产后出血的自我监测与预防知识与未接受系统产前教育有关（依据：产妇产前未参加孕妇学校课程，对“子宫收缩”“恶露异常”无认知）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“止血-纠休克-防并发症-心理支持”的分层目标，并细化为可操作的护理措施：目标1：30分钟内控制活动性出血，2小时内子宫收缩良好（宫底脐下2指，质硬），出血量＜100ml/h措施：子宫按摩：双人接力，一手置于耻骨联合上固定子宫，另一手均匀有节律按压宫底（频率100次/分），同时观察阴道出血是否减少；药物干预：严格遵医嘱给药，缩宫素30U加入500ml乳酸林格液（滴速125ml/h），卡前列素氨丁三醇250μg深部肌注（注意观察有无腹泻、呕吐等副作用）；护理目标与措施宫腔球囊填塞：协助医生置入Foley球囊（26号），缓慢注入生理盐水300ml（以能压迫宫壁且无鲜血流出为度），标记球囊刻度，每30分钟观察引流量；监测子宫：每15分钟触摸宫底，记录宫高、硬度及阴道出血量（使用有刻度的弯盘收集）。目标2：4小时内生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：液体管理：开放双静脉通道（一路晶体液，一路胶体液/血液制品），先快后慢（前30分钟输入1000ml晶体液），根据CVP（中心静脉压）调整速度（目标CVP5-12cmH₂O）；护理目标与措施输血护理：严格执行“三查八对”，输注红细胞悬液时观察有无输血反应（如寒战、皮疹），每输2U红细胞后输注1U冰冻血浆（维持凝血功能）；尿量监测：留置导尿管，每小时记录尿量（＜30ml/h提示肾灌注不足，需加快补液）。目标3：2小时内产妇焦虑评分（SAS）≤50分，家属情绪稳定措施：产妇心理：边操作边解释“我们正在用药物帮助子宫收缩，血已经慢慢止住了”，握住她的手说“你做得很好，宝宝很健康，我们一起加油”；家属沟通：安排责任护士每15分钟到抢救室外告知进展（“现在出血量已经减少，血压在回升”），发放《产后出血防治手册》简版，解释“她需要集中精力配合治疗，你们保持冷静就是最好的支持”。护理目标与措施目标4：出院前产妇能复述“产后出血的3个危险信号”（出血量＞月经量2倍、头晕心慌、子宫软塌）措施：床边教育：用图片对比“正常恶露”（淡红色，量少）与“异常出血”（鲜红色，有大血块），演示“如何用手触摸子宫（平脐下，硬如额头为正常）”；家属参与：指导丈夫“每2小时观察一次会阴垫，如果1小时浸透1片成人纸尿裤，立即叫护士”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理产后出血的“连锁反应”往往比出血本身更致命，我们重点监测以下并发症：失血性休克观察：每15分钟测BP、HR、SpO₂；注意意识变化（从烦躁到淡漠提示休克加重）；记录尿量（＜0.5ml/kg/h为预警）。护理：取中凹卧位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），保暖（盖毛毯，避免体温过低加重凝血障碍），遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺）时密切监测血压。DIC（弥散性血管内凝血）观察：有无皮肤瘀斑、注射部位渗血、阴道出血不凝；每2小时复查凝血功能（重点看纤维蛋白原＜1.5g/L、PT/APTT延长＞3秒）。护理：避免反复静脉穿刺（选择留置针），抽血后按压5分钟以上；若确诊DIC，配合输注冷沉淀（补充纤维蛋白原）、血小板（PLT＜50×10⁹/L时）。产褥感染观察：产后3天内每4小时测体温（＞38.5℃警惕感染），恶露有无臭味，子宫有无压痛。护理：保持会阴清洁（碘伏擦洗Bid），及时更换污染的中单；遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），观察药物反应。07健康教育健康教育产后出血的防治，“防”远重于“治”。我们针对王女士的情况，制定了分阶段健康教育：产后即刻（2小时内）重点：“早接触、早吸吮”促进子宫收缩（让宝宝皮肤接触乳房，刺激内源性缩宫素分泌）；01指导：“不要长时间平躺，每30分钟翻身一次，避免血液积聚在宫腔内”；02警示：“如果突然感觉有‘热流’涌出，或1小时换3片以上卫生巾，立刻按呼叫铃！”03住院期间（产后2-7天）子宫复旧：示范“产后按摩子宫法”（四指并拢从脐部向耻骨联合方向轻推），讲解“宫底每天下降1-2cm，产后10天降入盆腔”；饮食：“多吃高铁食物（猪肝、菠菜），但前3天清淡为主，避免胀气影响子宫收缩”；活动：“24小时后可下床活动，但避免久站、提重物（增加腹压诱发出血）”。出院后（产后42天内）随访计划：“产后7天复查血常规（看Hb是否回升），42天做B超（看子宫复旧）”。自我监测：“恶露颜色从红→粉→白，若突然变红、量增多，或有发热、腹痛，立即返院”；避孕指导：“至少避孕2年（瘢痕子宫需更久），首选避孕套或短效避孕药（哺乳期避免含雌激素药物）”；08总结总结站在护士站，看着王女士抱着宝宝准备出院，她拉着我的手说：“以前总觉得生孩子是‘过鬼门关’，现在才知道，是你们把我从鬼门关拉了回来。”这句话，让我想起查房时主任说的：“产后出血的防治，是一场‘团队战’——助产士的精准评估、医生的快速