上海病历管理办法

上海病历管理办法一、总则（一）目的为加强本市医疗机构病历管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本市实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本市行政区域内各级各类医疗机构的病历管理工作。（三）定义1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、影像、数字、音频、视频等数字化资料。3.病历管理：指对病历的书写、质控、保管、借阅、复印等环节进行的组织、协调、监督和管理活动。（四）基本原则1.依法依规原则：病历管理应当严格遵守国家和本市有关法律法规、行业标准的规定。2.客观真实原则：病历内容应当客观、真实、准确、完整，如实反映医疗活动全过程。3.及时规范原则：病历书写应当及时、规范，各项记录应当在规定时间内完成，并符合相应的书写要求。4.安全保密原则：医疗机构应当建立健全病历安全保密制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。二、病历书写与质量控制（一）病历书写要求1.门（急）诊病历门（急）诊病历由接诊医师及时书写，书写内容应当包括就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.住院病历住院病历应当按照《病历书写基本规范》的要求，由经治医师在患者入院后24小时内完成。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录一次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录。（二）病历质量控制1.医疗机构应当建立病历质量管理制度，成立病历质量管理组织，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。2.病历质量检查应当包括病历书写的及时性、准确性、完整性、规范性等方面。对发现的问题应当及时督促整改，并进行跟踪复查。3.医疗机构应当将病历质量纳入科室和医务人员绩效考核体系，对病历质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。三、病历保管与借阅（一）病历保管1.医疗机构应当建立专门的病历档案室（库），配备必要的设施设备，确保病历的安全保管。2.门（急）诊病历由医疗机构负责保管，保管期限不得少于15年。3.住院病历由医疗机构负责保管，保管期限按照国家有关规定执行。4.电子病历应当按照国家和本市有关规定进行备份，确保数据的安全和完整。备份数据应当存储在不同的介质上，并异地存放。（二）病历借阅1.医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当办理借阅手续，并在规定时间内归还。2.除司法机关因办理案件需要外，其他机构或个人不得擅自借阅病历。司法机关需要查阅、复制病历的，应当出具相关证明文件，并按照规定办理手续。3.医疗机构应当建立病历借阅登记制度，详细记录借阅时间、借阅人、借阅目的、归还时间等信息。四、病历复印与封存（一）病历复印1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请时应当提供有效身份证明及相关证明材料。2.医疗机构应当受理复印病历的申请，并在规定时间内提供复印服务。复印病历应当按照规定收取工本费。3.医疗机构应当在复印的病历每一页上加盖医疗机构病历管理专用章，并注明复印日期、页数等信息。（二）病历封存1.医患双方对病历资料的真实性、完整性、准确性等存在争议时，应当在双方在场的情况下对病历进行封存。2.封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存的病历应当由医患双方签字或盖章，并注明封存日期、病历内容、页数等信息。3.封存的病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当建立病历封存登记制度，详细记录封存时间、封存人、解封时间等信息。五、病历信息化管理（一）电子病历系统建设1.医疗机构应当按照国家和本市有关规定，建立健全电子病历系统，实现病历书写、质控、保管、借阅、复印等环节的信息化管理。2.电子病历系统应当具备完善的用户认证、权限管理、数据加密、备份恢复等功能，确保病历信息的安全和可靠。3.医疗机构应当加强电子病历系统与医院信息系统、区域医疗信息平台等的互联互通，实现病历信息的共享和交换。（二）电子病历应用1.医疗机构应当鼓励医务人员积极应用电子病历系统书写病历，提高病历书写效率和质量。2.电子病历系统应当能够提供病历模板、智能辅助诊断、临床路径管理等功能，为医务人员提供便利和支持。3.医疗机构应当利用电子病历系统开展医疗质量监控、医疗数据统计分析等工作，为医院管理决策提供依据。六、监督管理（一）卫生健康行政部门职责1.市、区卫生健康行政部门负责对本行政区域内医疗机构病历管理工作进行监督检查。2.卫生健康行政部门应当定期组织开展病历质量专项检查，对存在问题的医疗机构进行通报批评，并责令限期整改。3.卫生健康行政部门应当依法查处医疗机构在病历管理工作中违反法律法规和行业标准的行为。（二）医疗机构职责1.医疗机构应当严格按照本办法的规定，加强病历管理工作，建立健全病历管理制度和流程，确保病历管理工作规范、有序。2.医疗机构应当定期对病历管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并将自查自纠情况报告卫生健康行政部门。3.医疗机构应当积极配合卫生健康行政部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。七、法律责任1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：未按照规定书写病历的；未按照规定保管病历的；未按照规定提供病历复印服务的；未按照规定封存病历的；其他违反病历管理规定的行为。2.医疗机构及其医务人员违反本办法规定