医保信用管理办法

医保信用管理办法一、总则（一）目的为加强医保信用管理，规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，促进医保事业健康发展，根据国家相关法律法规和医保行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本市行政区域内医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）及其工作人员，以及参保单位和参保人员。（三）基本原则医保信用管理遵循客观公正、公开透明、动态管理、激励约束并重的原则。（四）职责分工1.市医疗保障部门负责本市医保信用管理工作的组织领导和统筹协调，制定医保信用管理政策、制度和标准，建立医保信用信息系统，开展医保信用评价工作。2.区医疗保障部门负责本辖区内医保信用管理的具体实施，对定点医药机构和参保单位的医保信用行为进行监督检查，落实医保信用奖惩措施。3.各级医保经办机构负责医保信用信息的采集、整理、报送和应用，协助开展医保信用评价工作。4.其他相关部门按照各自职责，协同做好医保信用管理工作。二、医保信用信息采集（一）信息来源1.医保经办机构在办理医保业务过程中产生的信息，包括医保费用结算、医疗服务记录、药品和医用耗材采购等信息。2.定点医药机构在提供医保服务过程中产生的信息，如医疗服务质量、药品和医用耗材使用、医保费用控制等信息。3.参保单位和参保人员在参加医保、享受医保待遇过程中产生的信息，如参保缴费、就医行为、费用报销等信息。4.医疗保障部门和其他相关部门在监督检查、行政处罚等工作中产生的信息。5.社会公众举报、投诉的医保违法违规行为信息。（二）信息内容1.定点医药机构信息基本信息：包括机构名称、地址、法定代表人、医保定点资格等。服务行为信息：如诊疗规范执行情况、药品和医用耗材进销存管理、医保费用结算准确性等。医保费用控制信息：如医保基金使用效率、次均费用、住院率、门诊费用增长率等。违规行为信息：包括被医保部门查处的违法违规行为及处理结果。2.参保单位信息基本信息：单位名称、地址、法定代表人、参保人数等。参保缴费信息：按时足额缴费情况、欠费情况等。医保管理信息：内部医保管理制度建设、医保政策宣传培训等情况。违规行为信息：单位或其职工的医保违法违规行为及处理结果。3.参保人员信息基本信息：姓名、性别、身份证号码、参保类型等。就医行为信息：就诊医疗机构、就诊科室、诊疗项目、药品使用等情况。费用报销信息：报销金额、报销比例、报销范围等。违规行为信息：骗取医保基金、冒名就医等违法违规行为及处理结果。（三）信息采集方式1.医保经办机构通过信息系统自动采集定点医药机构和参保单位的相关信息。2.定点医药机构按照规定定期向医保经办机构报送本机构的医保服务信息。3.参保人员就医时，医疗机构通过医保信息系统实时上传就医信息。4.医疗保障部门通过现场检查、数据比对、第三方调查等方式采集医保信用信息。5.鼓励社会公众通过举报、投诉等方式提供医保信用信息线索。（四）信息采集要求1.采集的医保信用信息应当真实、准确、完整，不得虚构、篡改、隐匿信息。2.采集信息时应当遵循合法、正当、必要的原则，保护信息主体的合法权益。3.医保经办机构和相关部门应当建立健全信息采集审核制度，对采集的信息进行审核把关，确保信息质量。三、医保信用评价（一）评价指标1.定点医药机构评价指标合规性指标：包括医保政策执行情况、医疗服务规范、药品和医用耗材管理等。费用控制指标：如医保基金使用合理性、次均费用增长率、医保费用结算准确率等。服务质量指标：患者满意度、投诉举报处理情况等。信用记录指标：违法违规行为记录及处理结果。2.参保单位评价指标参保缴费指标：按时足额缴费率、欠费情况等。医保管理指标：内部医保管理制度健全性、医保政策宣传培训情况等。职工医保行为指标：职工就医合规性、费用报销合理性等。信用记录指标：单位或其职工的医保违法违规行为记录及处理结果。3.参保人员评价指标就医行为指标：就诊医疗机构合理性、诊疗项目合规性、药品使用合理性等。费用报销指标：报销金额合理性、报销范围合规性等。信用记录指标：骗取医保基金、冒名就医等违法违规行为记录及处理结果。（二）评价方法1.采用定量与定性相结合的方法，对定点医药机构、参保单位和参保人员的医保信用信息进行综合分析评价。2.建立医保信用评价模型，根据评价指标的权重，计算各评价对象的信用得分。3.信用得分分为不同等级，如优秀、良好、合格、不合格等，具体划分标准根据实际情况确定。（三）评价周期医保信用评价周期为自然年度。（四）评价结果公示1.医疗保障部门在官方网站等平台公示医保信用评价结果，接受社会监督。2.公示期不少于[X]个工作日，公示期间，评价对象如有异议，可以向医疗保障部门提出申诉。3.医疗保障部门对申诉进行调查核实，如申诉属实，应当对评价结果进行调整，并再次公示。四、医保信用奖惩（一）激励措施1.对医保信用等级为优秀的定点医药机构，在医保协议续签、费用结算方式、医保基金预付等方面给予优先待遇。2.对医保信用等级为优秀的参保单位，在医保政策宣传、培训等方面给予支持，鼓励其继续保持良好的医保信用记录。3.对医保信用等级为优秀的参保人员，在就医服务、费用报销等方面提供便利，如优先挂号、优先住院等。4.对医保信用管理工作成绩突出的定点医药机构、参保单位和个人，给予表彰和奖励。（二）惩戒措施1.对医保信用等级为不合格的定点医药机构，医保部门可采取以下措施：加强监督检查频次，增加现场检查次数。暂停医保服务协议[X]个月，期间不得结算医保费用。要求限期整改，整改期间不得申请医保费用结算。降低医保信用等级，调整医保费用结算方式，如实行总额预付、按病种付费等。情节严重的，取消医保定点资格。2.对医保信用等级为不合格的参保单位，医保部门可采取以下措施：暂停该单位职工的医保待遇[X]个月，期间发生的医疗费用不予报销。要求单位限期整改，整改期间不得申请医保费用结算。降低医保信用等级，限制其医保服务范围。情节严重的，对单位及其法定代表人进行通报批评。3.对医保信用等级为不合格的参保人员，医保部门可采取以下措施：暂停其医保待遇[X]个月，期间发生的医疗费用不予报销。列入医保重点监控对象，加强就医行为监管。追回骗取的医保基金，并处以骗取金额[X]倍的罚款。情节严重的，移交司法机关依法处理。4.对存在医保违法违规行为的定点医药机构、参保单位和个人，除采取上述惩戒措施外，还应当依法依规进行行政处罚，并将其违法违规行为纳入社会信用体系，实施联合惩戒。五、医保信用信息管理与应用（一）信息管理1.医保经办机构负责建立医保信用信息数据库，对采集的医保信用信息进行分类、整理、存储和维护。2.建立医保信用信息安全管理制度，采取必要的安全防护措施，保障信息安全，防止信息泄露、篡改和丢失。3.医保信用信息数据库应当与其他相关部门的信用信息系统实现互联互通，共享信用信息。（二）信息应用1.医疗保障部门在医保协议管理、医保基金监管、医保政策制定等工作中应用医保信用信息，作为决策参考依据。2.医保经办机构在办理医保业务时，根据医保信用评价结果，对不同信用等级的定点医药机构、参保单位和参保人员采取相应的管理措施。3.鼓励其他相关部门在行政管理、公共服务等领域应用医保信用信息，实施联合激励和惩戒。六、监督管理（一）监督检查1.医疗保障部门定期对定点医药机构、参保单位和参保人员的医保信用管理情况进行监督检查，确保医保信用管理工作规范有序开展。2.监督检查内容包括医保信用信息采集、评价、奖惩等环节的工作情况，以及医保信用信息的真实性、准确性和完整性。3.对监督检查中发现的问题，应当及时责令整改，并依法依规进行处理。（二）投诉举报处理1.建立医保信用投诉举报渠道，接受社会公众对医保违法违规行为