神经外科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告（急性双侧半球脑出血手术诊疗分析）

神经外科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告急性双侧半球脑出血手术诊疗分析患者1，女，31岁。因“头痛、恶心17h，被人发现意识不清2h”于2015年10月8日入院。入院体格检查（查体）：体温36.7℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压135/67mmHg（1mmHg=0.133kPa）。深昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）4分，双侧瞳孔直径左∶右=3mm∶5mm，光反射消失，颈部抵抗，四肢刺痛过伸，双侧巴氏征阳性。行头颅CT检查示：双侧额叶脑出血，血肿量（多田算法，下同）均>30mL（图1a）。病史：10d前有妊娠高血压症剖宫产史。入院诊断：双侧额叶脑出血；脑疝；剖宫产术后。急诊冠状切口双额骨瓣开颅，手术发现，脑内血肿突破皮质与碎裂脑组织向外涌出，双侧额极向矢状窦引流的1～2支皮质浅静脉高度充盈隆起，质硬，考虑静脉血栓形成，双侧额叶血肿清除，去骨瓣减压。留取所清除病变静脉及周围混杂血肿的碎裂脑组织，病理组织学检查证实为静脉血栓形成。术后考虑颅内静脉窦血栓形成及静脉性脑出血，术后进行常规治疗（不用止血剂），术后1d清醒，四肢从嘱；CT检查示：血肿清除术后，侧脑室额角受压减轻（图1b）。术后3d患者再次出现意识障碍并躁动，CT检查示：左顶及右颞少量出血（图1c）。患者家属要求转上级医院，转院后药物治疗，首次开颅术后第4天患者再次出现脑疝，再次行血肿清除及去骨瓣减压手术后，患者自主呼吸消失，于术后1d死亡。图1

患者1头颅CT像a.术前头颅CT像，双侧额叶脑出血；b.术后1d头颅CT像；c.术后3d头颅CT像，左侧顶叶右侧颞叶出血患者2，女，66岁。因“突然失语并进行性意识障碍1h”于2015年10月24日入院。入院查体：体温36℃，脉搏78次/min，呼吸12次/min，血压138/104mmHg。深昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔直径左∶右=3mm∶6mm，光反射消失，颈部抵抗，抽泣样呼吸，四肢刺激不动，双侧巴氏征阳性。既往有“高血压”病史，1年前有“脑出血”病史，具体不详。行头颅CT检查示：蛛网膜下腔出血，双侧基底节区脑出血（右侧50mL，左侧9mL），脑室出血（图2）。术前诊断：双侧基底节区脑出血；脑疝；脑室出血；蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤破裂？高血压。术前准备中患者病情迅速恶化，双瞳孔散大固定。患者家属要求手术。急症右侧额颞骨瓣开颅手术证实为右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂（瘤颈宽约1cm，体长约2.5cm），出血凶猛，术中输血浆400mL，红细胞4U，行动脉瘤夹闭、血肿清除，大骨瓣减压术。术后血压113/76mmHg，深昏迷，肢体刺激无反应。患者于术后第2天死亡。

图2

患者2术前头颅CT像a.蛛网膜下腔出血提示动脉瘤；b.双侧基底节区脑出血；c.脑室出血患者3，男，48岁。因“进行性意识障碍18h”于2015年11月1日入院。入院查体：体温37.6℃，脉搏88次/min，呼吸21次/min，血压172/102mmHg。昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔直径左∶右=1mm∶1mm，光反射迟钝，颈部抵抗，右侧上肢刺激定位，左肢不动，左侧巴氏征阳性。行头颅CT检查示：双侧基底节区脑出血（右侧70mL，左侧1mL），蛛网膜下腔出血（图3a）。既往有“高血压”病史。术前诊断：双侧基底节区脑出血；蛛网膜下腔出血；高血压。急诊行右侧额颞开颅脑内血肿清除、去骨瓣减压手术，术后患者清醒，行头颅CT检查示：右侧血肿清除术后，骨窗张力不高（图3b）。术后常规处理。患者头颅CT血管成像及CT静脉成像结果显示：颅内动脉硬化表现，未见颅内动脉瘤或异常血管团。随访至术后2个月，患者神志清醒，言语欠流利，左肢活动受限。日常生活能力评分Barthel指数60分。图3

患者3头颅CT像a.术前头颅CT像，双侧基底节区脑出血，蛛网膜下腔出血；b.术后当天头颅CT像关于制冰机的维护和保养介绍清洗和保养：维护保养周期内容方法不超过15天空气过滤网清洁将滤网浸泡在中性洗涤溶液中，用软毛刷清洗干净，晾干后安装。不超过三个月外表清洁用抹布蘸中性洗涤溶液擦拭水系统清洗按“清洗操作程序”的有关说明进行不超过六个月拆卸水系统部件进行清洗和消毒；对储冰箱进行清洗和消毒按“拆卸部件进行清洗（或消毒）的操作程序”的有关说明进行冷凝器清洁对于灰尘，可用压缩空气从顶部往底部吹扫；对于油污，可使用商用盘管清洗剂清洗。检查电路接线是否松动拧紧或插紧接线1．清洗操作程序1.1当收冰过程结束，冰块从蒸发盘上脱落后，将功能开关拨到“停机”位置；1.2取出储冰箱内的冰块；1.3将开关拨到“清洗”位置，开始清洗或消毒过程，水开始注入水槽中。1.4当水泵运转，水从分水管中流出，流经蒸发盘后，往水槽中加入适量清洗剂。1.5制冰机会自动完成清洗过程，并自动漂洗机器。1.6清洗完成后，制冰机进入待机状态。此时将功能关拨至“制冰”位置，制冰机开始制冰。2.拆卸部件进行清洗（或消毒）的操作程序：2.1关闭制冰机的水源，切断制冰机的电源；2.2拆下水帘板、分水管等需要清洗（或消毒）的部件；2.3将拆下的部件浸泡在适量的清洗（或消毒）溶液中，溶液的配比见下表：溶液类别水清洗/消毒剂用量清洗溶液1加仑（4升）16盎司（500毫升）消毒溶液4加仑（15升）3盎司（90毫升）2.4用软鬃刷或海绵（不要用金属刷）小心地清洗部件；2.5用溶液和刷子清洗蒸发器突出部分的顶、侧面和底部；2.6用清水彻底漂洗所有清洗（或消毒）的部件；2.7安装拆除的部件；2.8打开水源和电源。3．清洗（或消毒）注意事项：3.1使用制冰机清洗剂和消毒剂时，请穿戴橡皮手套和防护眼罩，建议戴上脸罩；3.2只准使用清洗剂和消毒剂；清洗剂的件号为94054