2025年护理文书书写规范试题及答案(全文)

2025年护理文书书写规范试题及答案(全文)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于护理文书书写的基本要求，下列哪项错误？A.应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写B.上级护士修改下级护士记录时需注明修改时间并签名C.进修护士书写的记录需经带教护士审阅签名D.实习护士可独立完成护理记录并签名2.体温单中，口温38.5℃的绘制符号是？A.蓝“●”B.红“○”C.蓝“×”D.红“●”3.医嘱执行单中，临时医嘱的执行时间应记录到？A.分钟（如10:20）B.小时（如10:00）C.日期（如2024-03-10）D.无需记录具体时间4.危重患者护理记录单中，“出入量”的记录频率应为？A.每2小时记录1次B.每4小时记录1次C.每班记录1次D.每12小时汇总1次5.手术患者术后护理记录中，需重点记录的内容不包括？A.麻醉方式及效果B.切口渗血渗液情况C.患者术前心理状态D.引流管类型及引流量6.护理文书中，“血压130/85mmHg”的正确书写格式是？A.BP130/85mmHgB.血压130/85mmhgC.血压130/85D.血压（130-85）mmHg7.因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时8.护理评估单中，“疼痛评分”应采用的标准化工具是？A.焦虑自评量表（SAS）B.数字评分法（NRS-11）C.巴氏量表（Barthel指数）D.简明精神状态量表（MMSE）9.健康教育记录中，“患者掌握胰岛素注射方法”的评价依据是？A.患者口头表示“已明白”B.护士观察患者回示注射操作无误C.家属代述“患者会操作”D.病历中记录“已宣教”10.护理文书归档后，保存期限至少为？A.3年B.5年C.10年D.15年二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的法律依据包括？A.《医疗事故处理条例》B.《病历书写基本规范》C.《护士条例》D.《医疗纠纷预防和处理条例》2.体温单中，需要用红笔绘制的内容有？A.体温（口温）B.脉搏C.术后日数D.大便次数（未解）3.护理记录单的书写原则包括？A.客观：描述观察到的事实，而非主观判断B.及时：病情变化后30分钟内记录C.准确：使用规范术语，数据精确D.完整：涵盖评估、措施、效果闭环4.医嘱执行过程中需重点记录的内容有？A.患者对药物的反应（如过敏、不适）B.特殊检查前的准备（如禁食、肠道准备）C.执行护士的姓名D.医嘱的具体内容（如“0.9%氯化钠100ml+头孢呋辛1.5givgttq12h”）5.护理文书常见的书写错误包括？A.漏记生命体征变化B.签名潦草无法辨认C.使用“约”“大致”等模糊词汇D.提前书写未执行的护理措施三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书中，“患者诉‘胸口发闷’”属于主观资料，应避免记录。（）2.体温单中，物理降温30分钟后需重测体温，用红圈“○”表示，虚线连接降温前体温。（）3.医嘱执行单中，“st”医嘱需在15分钟内执行，并记录执行时间。（）4.护理记录中，“患者情绪稳定”是规范描述，无需具体说明依据（如“患者自述‘心情好转’，交谈时表情放松”）。（）5.护理文书修改时，应在错误内容上划单横线，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间、签名。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理文书书写的“五及时”原则及其具体要求。2.举例说明护理记录中“客观、真实、准确”原则的体现（至少3例）。3.简述手术患者护理记录的重点内容及记录时机。五、案例分析题（共31分）案例背景：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2024年3月10日10:00收入普外科，14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:00返回病房。术后医嘱：一级护理，禁食，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护，头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠100mlivgttq12h（皮试阴性），腹腔引流管接无菌袋（引流管通畅，色淡红，量约30ml）。术后护理记录（部分）：16:00患者安返病房，意识清，未诉不适。16:30遵医嘱输注头孢曲松钠，患者无不适。17:00患者睡眠中，未唤醒。18:00患者清醒，诉切口疼痛，予心理安慰。问题：1.分析该护理记录存在的主要问题（15分）。2.针对问题提出修改后的规范记录内容（16分）。护理文书书写规范试题答案一、单项选择题1.D（实习护士书写的记录需经带教护士审阅签名，不可独立签名）2.D（口温用红“●”，腋温用蓝“×”，肛温用蓝“○”）3.A（临时医嘱执行时间需精确到分钟）4.B（危重患者每4小时记录1次出入量，每班汇总）5.C（术后记录重点为术后状态，术前心理状态属术前评估内容）6.A（规范格式为“BP+数值+单位”，单位首字母大写）7.C（抢救结束后6小时内补记并注明）8.B（疼痛评分首选数字评分法NRS-11）9.B（需通过回示操作确认掌握情况）10.A（归档后至少保存3年，门急诊病历保存15年）二、多项选择题1.ABCD（均为护理文书书写的法律依据）2.AC（体温用红笔，术后日数用红笔；脉搏用蓝笔，大便未解用蓝“”）3.ACD（“及时”指病情变化后立即记录，而非30分钟内）4.ABCD（均需记录）5.ABCD（均为常见错误）三、判断题1.×（患者主诉属主观资料，需客观记录）2.√（物理降温后体温用红圈“○”，虚线连接）3.√（“st”为立即执行，15分钟内完成）4.×（需描述具体依据，如“患者自述‘心情好转’，交谈时表情放松”）5.√（修改需划单横线，注明时间、签名）四、简答题1.护理文书书写的“五及时”原则及要求：（1）及时评估：患者入院、病情变化、操作前后30分钟内完成评估记录；（2）及时记录：观察到的病情变化、执行的护理措施立即记录，避免追记；（3）及时修改：发现记录错误时24小时内修正，注明修改时间及签名；（4）及时反馈：异常指标（如血压200/120mmHg）记录后，需同步记录报告医生的时间及处理措施；（5）及时归档：出院后24小时内完成护理文书整理，移交病案室。2.“客观、真实、准确”原则的体现举例：（1）客观：记录“患者咳嗽时切口渗血约5ml”，而非“患者切口渗血较多”；（2）真实：记录“患者10:00自行排尿约200ml”，而非“患者今日尿量正常”；（3）准确：记录“血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）”，而非“血氧低”；（4）规范：记录“血糖6.8mmol/L（空腹）”，而非“血糖不高”。3.手术患者护理记录的重点内容及记录时机：（1）重点内容：①术后返回病房时间、麻醉方式及清醒状态；②生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）；③切口情况（渗血渗液量、敷料是否干燥）；④引流管情况（类型、位置、通畅性、引流液颜色/性质/量）；⑤特殊治疗（如吸氧、心电监护参数）；⑥患者主诉（如疼痛、恶心）及护理措施（如镇痛药物使用、体位调整）；⑦并发症观察（如出血、感染迹象）。（2）记录时机：①术后返回病房即刻记录首次评估；②生命体征每30分钟记录1次（稳定后改为每小时）；③引流液每小时观察并记录量；④病情变化（如血压下降、引流液突然增多）时立即记录；⑤执行护理措施（如给药、更换敷料）后30分钟内记录效果。五、案例分析题1.存在的主要问题：（1）生命体征缺失：未记录术后返回病房时的血压、心率、血氧饱和度（如“BP120/75mmHg，P88次/分，R20次/分，SpO₂98%”）。（2）引流管观察不完整：仅记录“引流管通畅，色淡红，量约30ml”，未记录后续引流量（如17:00引流液5ml，18:00引流液10ml）及是否有异常（如浑浊、血块）。（3）疼痛评估不规范：患者诉切口疼痛时，未记录疼痛评分（如NRS-11评分5分）及处理措施（如是否报告医生、是否使用镇痛药物）。（4）特殊治疗记录不全：持续低流量吸氧（2L/min）未记录氧疗效果（如SpO₂是否维持95%以上）；心电监护未记录心率、心律变化（如“心电监护示窦性心律，HR85-90次/分”）。（5）护理措施效果未评价：输注头孢曲松钠后仅记录“无不适”，未具体描述（如“患者未诉皮疹、瘙痒，注射部位无红肿”）。（6）睡眠观察不严谨：17:00记录“患者睡眠中，未唤醒”，未评估睡眠状态（如是否易唤醒、呼吸是否平稳）。2.修改后的规范记录内容（时间均为2024年3月10日）：16:00患者在硬膜外麻醉下完成阑尾切除术，安返病房。意识清楚，问答切题。BP125/80mmHg，P86次/分，R18次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。切口敷料干燥，无渗血渗液。腹腔引流管在位通畅，连接无菌袋，引流液淡红色，量约30ml。心电监护示窦性心律，HR86次/分。患者未诉不适。记录护士：李芳。16:30遵医嘱予头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠100mlivgtt（皮试阴性），穿刺部位左前臂，无红肿渗液。患者未诉皮疹、瘙痒等不适