2025年病历书写规范试题及参考答案

2025年病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时因抢救需要未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.下列关于入院记录书写要求的描述，错误的是？A.由经治医师在患者入院后24小时内完成B.实习医务人员书写的入院记录需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名C.主诉应简明扼要，一般不超过20字D.现病史中需记录与鉴别诊断有关的阴性症状3.首次病程记录的核心内容是？A.病例特点B.诊断依据与鉴别诊断C.诊疗计划D.患者一般情况4.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需注明“代记”并由术者审核签名？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.下列哪项不属于死亡记录的内容？A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因、死亡时间D.尸体料理及家属沟通情况6.关于病历修改的规范，正确的是？A.实习医师可直接修改上级医师书写的病历B.书写过程中出现错字时，用刮擦方式清除后补写C.修改时需保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.已完成录入打印的病历可随意修改7.急诊留观记录的书写频率要求是？A.每4小时记录1次B.病情稳定时每日至少1次，病情变化时随时记录C.每12小时记录1次D.仅记录患者离观时情况8.下列主诉书写最规范的是？A.反复上腹痛1年，加重伴呕吐3天B.胃病发作多次，最近更严重C.高血压史5年，突发意识障碍2小时D.咳嗽、咳痰，可能肺炎9.抢救记录需详细记录的内容不包括？A.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称B.抢救措施实施的时间、顺序及效果C.患者家属是否在场及沟通内容D.抢救过程中使用的所有药品名称（无需剂量）10.关于电子病历的保存要求，错误的是？A.电子病历系统需具备患者本人或其代理人授权访问的功能B.归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本作为备份C.电子病历的修改痕迹需可追溯，包括修改时间、修改人及修改内容D.门诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循______、______、______、及时、完整、规范的原则。2.门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等；门诊手册封面内容应当包括患者姓名、______、______等基本信息。3.入院记录中，既往史需记录患者过去的健康状况，包括______、______、______、______、手术外伤史、输血史及预防接种史等。4.病程记录的类型包括______、______、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、病危（重）通知书、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。5.手术同意书中需明确记载的内容包括______、______、患者签署意见及签名、经治医师和术者签名等。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡______内完成，由______主持，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等。7.中医病历书写还需遵循______原则，记录______、______等内容。三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医师可以独立完成入院记录的书写，无需上级医师审核签名。（）2.主诉应使用规范的诊断术语，如“高血压病”“糖尿病”等，避免使用症状描述。（）3.现病史中需详细记录患者发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化等。（）4.抢救记录可以在抢救结束后8小时内补记，但需注明补记时间。（）5.手术记录中需记录术中出血量、输血量、术中用药（包括麻醉用药）、引流管放置位置及数量等。（）6.患者入院后，经治医师应在8小时内完成首次病程记录。（）7.上级医师修改病历时，可直接覆盖原记录内容，无需保留修改痕迹。（）8.病危（重）通知书只需由经治医师签名，无需患者或其代理人签名。（）9.门诊病历中，对需复诊的患者，应记录复诊时间、注意事项及医师签名。（）10.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，需严格管理访问权限。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述现病史与既往史的主要区别及书写要点。2.试述首次病程记录的内容结构及各部分要求。3.列举5项病历书写中“规范”原则的具体体现。五、案例分析题（16分）患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。实习医师小王于10月15日11:30完成入院记录，内容如下：主诉：胸闷几年，最近更严重还胸痛。现病史：患者几年前开始出现胸闷，活动后明显，休息可缓解，未诊治。2小时前生气后胸闷加重，伴胸痛，位置不清，未处理，来院。否认高血压、糖尿病史。既往史：无特殊。首次病程记录（10月15日12:00）：患者老年男性，因胸闷入院，考虑冠心病，予扩冠治疗。手术记录（10月16日8:00，患者于10月15日19:00行冠状动脉造影术+支架植入术）：手术顺利，放了支架，出血不多。要求：根据《病历书写基本规范》，指出上述病历中的5处错误，并说明正确写法。参考答案一、单项选择题1.C（解析：《病历书写基本规范》第十五条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）2.A（解析：入院记录应由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成，而非“经治医师”单独完成；实习医师书写的需上级医师审核签名。）3.B（解析：首次病程记录的核心是对病例特点的分析、诊断依据与鉴别诊断，为后续诊疗提供逻辑支撑。）4.C（解析：手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手代记时需注明并经术者审核。）5.D（解析：死亡记录内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因及时间，尸体料理非必须内容。）6.C（解析：病历修改需保持原记录清晰，修改人签名并注明时间；实习医师不可修改上级医师记录；禁止刮擦修改；已打印病历需按规范修改并保留痕迹。）7.B（解析：急诊留观记录根据病情变化记录，稳定时每日至少1次，变化时随时记。）8.A（解析：主诉需用症状+时间的规范表述，A符合“症状+持续时间”的要求；B表述模糊；C中“高血压史”为既往史内容，主诉应聚焦当前疾病；D未明确时间。）9.D（解析：抢救记录需详细记录药品名称、剂量、用法及效果。）10.D（解析：门诊电子病历保存时间不少于15年，住院病历不少于30年（《医疗机构病历管理规定》2013年版）。）二、填空题1.客观、真实、准确2.年龄、门诊号（或病案号）3.疾病史、传染病史、过敏史、系统回顾4.日常病程记录、上级医师查房记录（注：题目已列上级医师查房，此处应为“日常病程记录”和“交（接）班记录”等，但按规范应为日常病程记录、上级医师查房记录等，可能题目重复，正确应为日常病程记录、上级医师查房记录）5.手术风险、替代医疗方案6.1周、科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）7.辨证论治、四诊情况、辨证分析三、判断题1.×（需上级医师审核签名）2.×（主诉应使用症状、体征+时间，避免直接使用诊断术语）3.√（现病史需包括一般情况变化）4.×（抢救记录应在6小时内补记）5.√（手术记录需详细记录术中关键数据）6.√（首次病程记录应在患者入院8小时内完成）7.×（修改需保留原记录，注明修改时间及签名）8.×（病危通知书需医患双方签名）9.√（门诊复诊需记录复诊时间及注意事项）10.√（《电子病历应用管理规范》明确电子病历与纸质病历同等效力）四、简答题1.现病史与既往史的主要区别及书写要点：区别：现病史是记录患者本次疾病发生、发展、诊疗等全过程的详细情况，起自本次疾病的发生，止于入院前；既往史是患者过去健康状况及疾病的记录，包括疾病史、传染病史、过敏史、手术外伤史等，与本次疾病无直接关联但可能影响当前诊疗的内容。书写要点：现病史：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③病情发展与演变（好转或恶化，伴随症状）；④诊疗经过（外院检查、诊断、用药及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。既往史：①按时间顺序记录过去疾病，需注明诊断时间、治疗结果；②传染病史需注明病名、日期、隔离情况；③过敏史需记录药物、食物名称及反应；④手术外伤史需记录时间、部位、术式、并发症；⑤系统回顾（可选）。2.首次病程记录的内容结构及要求：结构包括：①病例特点：提炼患者一般情况、主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果，突出关键信息；②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出主要诊断的依据（病史、体征、检查），针对可能的鉴别诊断分析支持点与不支持点；③诊疗计划：分阶段列出具体措施（检查、用药、手术、护理等）。要求：①在患者入院8小时内完成；②内容逻辑清晰，重点突出；③诊断依据需结合病例特点，鉴别诊断需具有针对性；④诊疗计划需具体、可操作。3.病历书写“规范”原则的具体体现：①使用中文和医学术语，通用的外文缩写（如BP、WBC）需注明中文；②数字、日期采用阿拉伯数字，时间记录到分钟（如2023-10-1510:00）；③各项记录需按规定时限完成（如入院记录24小时内，首次病程8小时内）；④签名规范（手写签名，实习医师需上级医师双签名）；⑤病历修改符合要求（划双线修改，保留原记录，注明修改时间及签名）；⑥检查报告需及时粘贴或录入，标注检查时间；⑦手术记录、抢救记录等特殊记录需详细记录关键步骤和数据；⑧中医病历需体现中医特色，记录四诊信息及辨证分析。五、案例分析题错误1：主诉书写不规范。原主诉“胸闷几年，最近更严重还胸痛”表述模糊，未明确时间且口语化。正确写法：应使用“症状+持续时间”的规范表述，如“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”。错误2：现病史内容不完整。原记录未描述胸闷的具体部位（如胸骨后）、性质（压榨性/闷胀感）、缓解方式（休息/含服药物）；胸痛的部位（如心前区）、性质（针刺样/压榨样）、放射情况（左肩/背部）；未记录发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便）；未提及外院诊疗经过（如是否测过血压、心电图）。错误3：既往史书写过于简单。原记录“无特殊”未体现系统回顾，需补充是否有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史等冠心病危险因素；药物过敏史；手术外伤史等。错误4：首次病程记录内容不完整。原记录仅有初步诊断和治疗，缺乏病例特点总结（如老年男性、活动后胸闷史、情绪诱因、胸痛持续2小时）、诊断依据（需结合症状、可能的阳性体征如心率、血压，心电图结果）及鉴别诊断（需与心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞等鉴别）。错误5：手术记录书写不规范。原记录“手术顺利，放了支架，出血不多”未记录关键信息，如手