咽痛中医病历范文

咽痛中医病历范文中医病历一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚育状况：[婚育情况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]发病节气：[节气]病史陈述者：患者本人二、主诉咽痛[具体时长]，加重[加重时长]。三、现病史患者于[具体时长]前无明显诱因出现咽痛症状，初起时疼痛较轻，呈隐痛状，吞咽时稍有不适，未予重视，未行特殊治疗。此后咽痛症状逐渐加重，于[加重时长]前疼痛加剧，吞咽时疼痛明显，伴有咽干、咽痒，偶有刺激性咳嗽，咯少量白色黏痰，不易咳出。曾自行服用“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）3天，症状未见明显缓解。目前患者咽痛剧烈，以右侧为甚，吞咽困难，进食流质食物亦感疼痛，伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，头痛，以双侧太阳穴处为著，头晕，口苦咽干，口渴喜冷饮，小便短赤，大便干结3日未行。四、既往史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。五、个人史生于本地，久居当地，无外地长期居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。平时工作较忙，精神压力较大，饮食偏嗜辛辣、油腻食物。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：38.2℃脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）整体状况神志清楚，精神欠佳，面色潮红，形体适中，自动体位，查体合作。（三）头面部及五官头颅无畸形，头发乌黑有光泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇红赤，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血。伸舌居中，舌质红，苔黄腻，脉弦数。（四）颈部双侧颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。双侧颌下可触及肿大淋巴结，约1.5cm×1.0cm大小，质韧，活动度可，有压痛。（五）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（六）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。（七）四肢及脊柱脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。（八）专科检查咽部黏膜充血、肿胀，以右侧腭弓、扁桃体为甚，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色脓点，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面光滑。咽后壁淋巴滤泡增生，呈颗粒状隆起。九、辅助检查（一）血常规白细胞计数：12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比：85%，淋巴细胞百分比：12%，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。（二）C反应蛋白25mg/L（正常参考值＜10mg/L）。（三）咽拭子培养待回报。十、中医辨病辨证依据（一）辨病依据患者以咽痛为主症，符合中医“乳蛾”的诊断标准。“乳蛾”是以咽痛、喉核红肿，或表面有黄白色脓点为主要特征的咽部疾病，故辨病为乳蛾。（二）辨证依据患者平素饮食偏嗜辛辣、油腻食物，致脾胃运化失常，湿热内生，蕴结于咽喉。复因工作繁忙，精神压力大，肝郁化火，循经上炎，与湿热之邪互结，搏结于喉核，导致喉核红肿疼痛。现症见咽痛剧烈，吞咽困难，发热，头痛，口苦咽干，口渴喜冷饮，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数，均为肺胃热盛、肝郁化火之象。故辨证为肺胃热盛、肝郁化火证。十一、西医诊断依据（一）症状咽痛[具体时长]，加重[加重时长]，伴有发热、头痛、吞咽困难等症状。（二）体征咽部黏膜充血、肿胀，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色脓点，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧颌下可触及肿大淋巴结，有压痛。（三）辅助检查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，支持细菌感染的诊断。（四）西医诊断急性化脓性扁桃体炎十二、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.喉痹：喉痹以咽部红肿疼痛、干燥、异物感等为主要症状，但喉核一般无明显肿大及脓点。而本病以喉核红肿、表面有脓点为主要特征，故可与之鉴别。2.喉痈：喉痈起病急，咽痛剧烈，吞咽困难，疼痛可放射至耳部，局部红肿高突，成脓后有波动感。而本病虽咽痛剧烈，但喉核无明显的红肿高突及波动感，故可鉴别。（二）西医鉴别诊断1.樊尚咽峡炎：樊尚咽峡炎多为单侧咽痛，扁桃体上可见灰色或黄色假膜，易拭去，拭去后可见下面有溃疡。而本病双侧扁桃体均有肿大，表面为黄白色脓点，故可鉴别。2.传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症除咽痛外，还伴有发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等症状，血常规可见异型淋巴细胞增多。而本病目前无肝脾肿大等表现，血常规未见异型淋巴细胞，故可与之鉴别。十三、诊疗计划（一）中医治疗1.治则：清热解毒，利咽消肿，疏肝泻火。2.方药：普济消毒饮合丹栀逍遥散加减。黄芩12g、黄连9g、连翘15g、牛蒡子12g、薄荷9g（后下）、僵蚕9g、板蓝根30g、玄参15g、马勃9g、桔梗12g、柴胡12g、当归12g、白芍15g、白术12g、茯苓15g、丹皮12g、栀子12g、甘草6g。用法：每日1剂，水煎400ml，分2次温服。3.针灸治疗（1）选穴：合谷、内庭、曲池、少商、太冲、行间。（2）操作：毫针泻法，少商点刺放血。每日1次，每次留针30分钟。4.中药雾化吸入选用清热解毒、利咽消肿的中药，如金银花、连翘、薄荷、桔梗等，制成雾化液，进行雾化吸入，每日2次。（二）西医治疗1.抗感染治疗：根据咽拭子培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。在结果未回报前，可经验性选用青霉素类或头孢类抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾针1.2g，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次。2.对症治疗（1）发热：体温超过38.5℃时，可给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；必要时可给予退热药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次。（2）咽痛：可给予含片，如西瓜霜含片、草珊瑚含片等，以缓解咽痛症状。（三）护理及调摄1.卧床休息，多饮水，保持口腔清洁，可用淡盐水漱口。2.饮食宜清淡，忌食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。十四、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“咽痛[具体时长]，加重[加重时长]”入院。现症见咽痛剧烈，吞咽困难，发热，体温38.2℃，头痛，口苦咽干，口渴喜冷饮，小便短赤，大便干结3日未行。查体：咽部黏膜充血、肿胀，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色脓点，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧颌下可触及肿大淋巴结，有压痛。舌质红，苔黄腻，脉弦数。血常规示白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白25mg/L。中医辨病为乳蛾，辨证为肺胃热盛、肝郁化火证。西医诊断为急性化脓性扁桃体炎。诊疗计划：中医以清热解毒，利咽消肿，疏肝泻火为治则，给予普济消毒饮合丹栀逍遥散加减治疗；配合针灸治疗及中药雾化吸入。西医给予抗感染、对症治疗。同时加强护理，嘱患者卧床休息，多饮水，清淡饮食，保持心情舒畅。（二）病程记录1[记录日期][具体时间]患者入院后经抗感染、对症治疗及中医综合治疗2天，咽痛症状稍有缓解，吞咽时仍感疼痛，发热较前减轻，体温波动在37.5℃38℃之间，头痛减轻，口苦咽干、口渴喜冷饮症状仍存，大便已通，为黄色软便，小便色黄。查体：咽部黏膜充血减轻，右侧扁桃体脓点较前减少，双侧颌下淋巴结肿大较前缩小，压痛减轻。舌质红，苔黄腻稍减，脉弦数。继续当前治疗方案，密切观察病情变化。（三）病程记录2[记录日期][具体时间]患者经治疗5天，咽痛明显减轻，吞咽基本正常，体温恢复正常，头痛、口苦咽干、口渴喜冷饮等症状基本消失，精神状态好转。查体：咽部黏膜充血明显减轻，双侧扁桃体肿大较前缩小，右侧扁桃体表面脓点已消失，双侧颌下淋巴结未触及肿大。血常规复查示白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，C反应蛋白降至正常范围。继续给予中药调理，巩固疗效。（四）病程记录3[记录日期][具体时间]患者经治疗1周，诸症悉除，咽部无不适，饮食、睡眠正常。查体：咽部黏膜色泽正常，双侧扁桃体无肿大，未见脓点。患者要求出院，予以办理出院手续。出院后嘱患者注意休息，避免劳累，清淡饮食，加强锻炼，增强体质，不适随诊。十五、出院小结（一）入院日期[具体日期]（二）出院日期[具体日期]（三）住院天数[具体天数]（四）入院诊断中医诊断：乳蛾（肺胃热盛、肝郁化火证）西医诊断：急性化脓性扁桃体炎（五）出院诊断中医诊断：乳蛾（肺胃热盛、肝郁化火证）已愈西医诊断：