2025年覆盖义齿病历书写范文

2025年覆盖义齿病历书写范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉下牙缺失多年，影响咀嚼及美观，要求修复。二、现病史患者自述下牙于[具体时间]开始逐渐松动脱落，期间未进行系统治疗。近段时间自觉剩余牙齿松动明显，咀嚼功能严重受限，食物嵌塞情况频繁，影响正常饮食。同时，缺牙导致面部外观改变，对美观造成较大影响，因此前来就诊，希望通过修复改善咀嚼及美观问题。三、既往史1.全身健康状况：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等重大系统性疾病史。2.传染病史：否认有肝炎、结核等传染病史。3.过敏史：否认有药物及食物过敏史。4.口腔治疗史：曾在当地诊所进行过简单的牙齿拔除术，但具体情况不详。四、口腔检查1.颌面部检查-面部左右基本对称，无明显畸形。颞下颌关节活动正常，无弹响、压痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”。-面部肌肉丰满度正常，双侧咀嚼肌无压痛。2.口腔内检查-牙齿：-上颌牙列基本完整，[具体牙位]牙体有不同程度的磨耗，牙面可见少量牙结石。[具体牙位]有浅龋，探诊敏感，冷热刺激有一过性疼痛，去除刺激后疼痛立即消失。-下颌牙列：[具体牙位]缺失，剩余牙齿[具体牙位]松动Ⅱ-Ⅲ度，牙龈红肿，探诊易出血，牙周袋深度约[X]mm，根分叉暴露。[具体牙位]残根，牙冠大部分缺失，仅留少许残根于牙槽窝内，叩诊（±），无明显松动。-牙槽嵴：下颌牙槽嵴呈低平状，黏膜色泽正常，无明显压痛及溃疡。-咬合关系：正中咬合时，上下颌牙列有轻度的早接触点，下颌前伸及侧方运动时，咬合干扰明显。-口腔卫生情况：口腔卫生状况较差，牙面有软垢及色素沉着，可见明显的菌斑堆积。五、辅助检查1.X线检查-全口曲面断层片显示：下颌[具体牙位]牙槽骨吸收至根中1/3-根尖1/3，[具体牙位]残根根尖周有小范围的低密度影，边界欠清晰。上颌牙齿牙周膜间隙基本正常，牙槽骨高度无明显吸收。-双侧颞下颌关节X线片未见明显骨质破坏及关节间隙异常。2.模型分析-制取上下颌模型，进行模型分析。下颌牙列缺失情况明确，剩余牙齿的位置、形态及排列情况清晰可见。通过模型测量，发现下颌牙槽嵴宽度较窄，高度较低，不利于传统义齿的固位。六、诊断1.下颌牙列缺损（[具体牙位]缺失）2.下颌剩余牙牙周炎（[具体牙位]）3.下颌[具体牙位]残根4.咬合紊乱七、治疗计划1.第一阶段：牙周基础治疗-口腔卫生宣教：向患者详细讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、使用牙线及牙缝刷的方法，提高患者的口腔卫生意识，指导患者保持良好的口腔卫生习惯。-全口洁治及刮治：对全口牙齿进行超声波洁治，去除牙面上的牙结石、菌斑及色素。之后对下颌剩余牙进行龈下刮治及根面平整，以消除牙周袋内的感染源，促进牙周组织的愈合。-药物治疗：在牙周袋内放置碘甘油等消炎药物，以减轻牙龈炎症。同时，给予患者复方氯己定含漱液，每天含漱[X]次，每次[X]分钟，以辅助控制口腔内的细菌感染。-定期复查：治疗后[具体时间]复查，观察牙周组织的恢复情况，根据复查结果调整治疗方案。2.第二阶段：残根处理-待牙周炎症控制后，对下颌[具体牙位]残根进行拔除。拔牙前详细向患者说明拔牙的过程、可能出现的并发症及注意事项，取得患者的理解和配合。-拔牙后给予患者相应的止血及抗感染治疗，嘱患者遵循拔牙后注意事项，如咬紧棉球[X]分钟、24小时内避免刷牙漱口等。-观察拔牙创口的愈合情况，待创口完全愈合（一般为拔牙后[X]-[X]个月）后，进行下一步修复治疗。3.第三阶段：不要标题覆盖义齿修复-修复前准备：对下颌剩余的松动牙齿进行评估，根据牙齿的松动程度、牙周状况及患者的口腔条件，选择合适的牙齿进行根管治疗后作为覆盖基牙。对覆盖基牙进行完善的根管充填，并行桩核修复，以增强基牙的抗力和固位。-制取印模：采用硅橡胶印模材料制取上下颌精确印模，灌注硬石膏模型。在模型上进行义齿的设计和制作，确定义齿的就位道、基托的范围及厚度等。-义齿制作：根据模型制作不要标题覆盖义齿。义齿基托采用高强度的树脂材料制作，以保证义齿的强度和舒适度。在义齿上设置合适的卡环及支托，以增强义齿的固位和稳定。同时，根据患者的咬合情况，对义齿进行咬合调整，确保义齿在正中及非正中咬合时均有良好的咬合关系。-试戴义齿：将制作好的义齿戴入患者口腔内，检查义齿的就位情况、固位力、稳定性及咬合关系。如有不合适的地方，及时进行调改，直至患者感觉舒适、义齿符合要求为止。-戴牙及医嘱：义齿试戴合适后，进行最终的戴牙。向患者详细说明义齿的使用方法、清洁方法及注意事项，如每天晚上将义齿取下清洁，避免食用过硬、过黏的食物等。嘱患者定期复诊，以便及时发现和处理义齿使用过程中出现的问题。八、治疗过程记录1.牙周基础治疗阶段-[具体日期]：首次就诊，进行口腔卫生宣教，患者对刷牙方法及使用牙线的方法掌握较好。全口超声波洁治，过程顺利，患者无明显不适。术后嘱患者保持口腔卫生，按时使用含漱液。-[具体日期]：复诊，检查发现牙龈炎症有所减轻，出血情况减少。对下颌剩余牙进行龈下刮治及根面平整，操作过程中患者有轻微疼痛，给予局部麻醉后顺利完成治疗。继续嘱患者使用含漱液，注意口腔卫生。-[具体日期]：再次复诊，牙龈颜色基本恢复正常，探诊出血明显减少，牙周袋深度变浅。对患者的口腔卫生情况进行评估，患者口腔卫生保持良好，给予表扬和进一步的口腔卫生指导。2.残根处理阶段-[具体日期]：患者牙周炎症控制良好，符合拔牙指征。在局部麻醉下拔除下颌[具体牙位]残根，拔牙过程顺利，创口止血良好。术后给予患者抗生素预防感染，嘱患者遵循拔牙后注意事项。-[具体日期]：拔牙后复诊，拔牙创口愈合良好，无明显疼痛及感染迹象。告知患者待创口完全愈合后进行义齿修复。3.不要标题覆盖义齿修复阶段-[具体日期]：对下颌[具体牙位]进行根管治疗，开髓、拔髓过程顺利，根管预备后封入氢氧化钙糊剂消毒。-[具体日期]：复诊，根管消毒效果良好，进行根管充填，X线片显示根管充填完善。-[具体日期]：对根管治疗后的牙齿进行桩核修复，选择合适的桩核材料，制作桩核并粘固，桩核就位良好，边缘密合。-[具体日期]：制取上下颌印模，灌注模型。在模型上进行义齿设计和制作。-[具体日期]：义齿试戴，患者初戴义齿时感觉有轻度异物感，义齿就位基本顺利，但固位力稍差。对义齿进行调改，调整卡环的固位力及基托的边缘，再次试戴时义齿固位和稳定明显改善，患者感觉较舒适。-[具体日期]：义齿最终戴入，进一步调整咬合关系，确保义齿在正中及非正中咬合时均无早接触和干扰。向患者详细交代义齿的使用和护理方法，嘱患者1周后复诊。九、治疗结果1.患者佩戴不要标题覆盖义齿后，咀嚼功能明显改善，能够正常进食多种食物，对义齿的舒适度和美观度表示满意。2.义齿固位和稳定良好，在说话、咀嚼等功能活动时义齿无明显移位或松动现象。3.经过一段时间的观察，覆盖基牙周围的牙周组织健康状况良好，无明显炎症及牙槽骨吸收加重的情况。4.咬合关系得到明显改善，患者的颞下颌关节功能正常，无疼痛、弹响等不适症状。十、随访情况1.患者戴牙后1周复诊，义齿佩戴情况良好，口腔黏膜无压痛及溃疡，嘱患者继续保持口腔卫生，定期复诊。2.戴牙后1个月复诊