2025新版中国心力衰竭诊断和治疗指南

2025新版中国心力衰竭诊断和治疗指南一、概述心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。2025新版中国心力衰竭诊断和治疗指南在以往版本基础上，结合国内外最新研究成果和临床实践经验进行了更新和完善，旨在为临床医生提供更科学、更规范的诊疗指导，以提高心衰的诊治水平，改善患者预后。二、心衰的分类与定义（一）射血分数降低的心衰（HFrEF）左心室射血分数（LVEF）＜40%，是传统意义上的心衰类型。此类患者心肌收缩功能受损明显，心脏泵血能力下降，临床表现为呼吸困难、乏力、液体潴留等典型心衰症状。常见病因包括冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等。（二）射血分数保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%，近年来受到越来越多的关注。这类患者心脏舒张功能障碍较为突出，心室充盈受限，尽管射血分数正常，但仍可出现心衰的症状和体征。其发病机制复杂，与年龄、高血压、肥胖、糖尿病等因素密切相关。（三）射血分数中间值的心衰（HFmrEF）LVEF为40%-49%，是介于HFrEF和HFpEF之间的一种类型。其临床特征和治疗反应可能兼具两者的特点，目前对该类型心衰的认识还在不断深入。三、心衰的病因与危险因素（一）病因1.冠心病：是HFrEF最常见的病因。冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、梗死，使心肌细胞受损、坏死，进而影响心脏的收缩功能。2.心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。不同类型的心肌病具有不同的病理生理特点，但均可导致心脏结构和功能的改变，最终引发心衰。3.心脏瓣膜病：如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等。瓣膜病变可导致心脏血流动力学异常，增加心脏负担，长期可引起心衰。4.先天性心脏病：某些先天性心脏病，如室间隔缺损、房间隔缺损等，若未及时治疗，可导致心脏结构和功能的改变，逐渐发展为心衰。5.其他：如高血压性心脏病、肺源性心脏病、内分泌代谢疾病（如甲状腺功能亢进或减退）、结缔组织病等也可引起心衰。（二）危险因素1.高血压：长期高血压可导致左心室肥厚和舒张功能障碍，增加心衰的发生风险。控制血压对于预防心衰至关重要。2.糖尿病：糖尿病患者常伴有心血管并发症，如冠心病、心肌病等，且心肌细胞对缺血、缺氧的耐受性降低，容易发生心衰。3.肥胖：肥胖可导致心脏负担加重，引起心脏结构和功能的改变，同时还与高血压、糖尿病等危险因素密切相关，增加心衰的发病风险。4.吸烟：吸烟可损伤血管内皮细胞，导致动脉粥样硬化，增加冠心病的发生风险，进而引发心衰。5.酗酒：长期大量饮酒可导致心肌损伤，引起酒精性心肌病，最终发展为心衰。四、心衰的诊断（一）症状与体征1.症状-呼吸困难：是心衰最常见的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。劳力性呼吸困难是指在体力活动时出现呼吸困难，休息后可缓解；夜间阵发性呼吸困难是指在夜间睡眠中突然出现呼吸困难，被迫坐起；端坐呼吸是指患者为了减轻呼吸困难而被迫采取端坐位或半卧位。-乏力：由于心输出量减少，组织器官灌注不足，患者可出现乏力、疲倦等症状。-液体潴留：表现为下肢水肿、腹水、胸腔积液等。患者可出现体重增加，严重时可出现全身水肿。2.体征-颈静脉怒张：提示右心房压力升高，是右心衰竭的重要体征之一。-肝大：右心衰竭时，肝脏淤血肿大，可伴有压痛。-水肿：下肢水肿是最常见的体征，一般为对称性、凹陷性水肿。严重时可出现全身性水肿。-心脏体征：可闻及心脏杂音、奔马律等。不同病因的心衰可能有不同的心脏体征表现。（二）实验室检查1.利钠肽：包括脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），是诊断心衰的重要生物标志物。其水平升高有助于心衰的诊断和鉴别诊断，同时可用于评估心衰的严重程度和预后。在排除其他可能导致利钠肽升高的因素后，BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L基本可排除急性心衰；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞2000ng/L支持急性心衰的诊断。2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白，可用于评估是否存在心肌损伤，对于急性冠脉综合征合并心衰的诊断有重要价值。3.其他：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等检查有助于了解患者的一般情况，排查可能的心衰病因和并发症。（三）影像学检查1.超声心动图：是诊断心衰最常用的影像学检查方法。可评估心脏的结构和功能，测量LVEF、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心房内径等指标，明确心衰的类型和病因。同时，还可观察心脏瓣膜的形态和功能，有无心包积液等。2.胸部X线：可显示心脏大小、形态和肺淤血情况。心影增大、肺纹理增粗、KerleyB线等表现提示心衰的存在。3.心脏磁共振成像（CMR）：对于心肌病、冠心病等病因的诊断具有重要价值。可准确评估心肌组织的病变情况，如心肌梗死的范围、心肌纤维化程度等。4.冠状动脉造影：适用于怀疑冠心病的心衰患者，可明确冠状动脉病变的部位和程度，为进一步的治疗提供依据。（四）心电图可发现心律失常、心肌缺血等异常情况，对于判断心衰的病因和评估病情有一定的帮助。五、心衰的治疗（一）一般治疗1.生活方式管理-限钠：减少钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，有助于减轻液体潴留。-限水：对于有明显液体潴留的心衰患者，应适当限制水的摄入，一般每日摄入量在1500-2000ml左右。-适度运动：病情稳定的心衰患者应鼓励进行适度的有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，有助于提高运动耐量和生活质量。但运动强度和时间应根据患者的具体情况个体化制定。-戒烟限酒：戒烟和限制饮酒有助于改善心血管系统功能，降低心衰的复发风险。2.心理和社会支持：心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这些心理因素可影响患者的治疗依从性和预后。因此，应给予患者心理和社会支持，必要时可进行心理干预。（二）药物治疗1.HFrEF的药物治疗-利尿剂：是治疗心衰液体潴留的基础药物，可减轻水肿、改善呼吸困难等症状。常用的利尿剂包括袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。使用利尿剂时应注意监测电解质和肾功能，避免出现电解质紊乱和低血压等不良反应。-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、培哚普利等，可抑制RAAS激活，降低血管阻力，减轻心脏前后负荷，改善心肌重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦、氯沙坦等，作用机制与ACEI相似，适用于不能耐受ACEI的患者。-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦，可同时抑制RAAS和增强利钠肽系统，具有更好的心血管保护作用，可替代ACEI或ARB用于HFrEF患者的治疗。-β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经系统激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。使用β受体阻滞剂时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。-盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：如螺内酯、依普利酮等，可抑制醛固酮的作用，减轻心肌纤维化和心室重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。-钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：如达格列净、恩格列净等，原本用于治疗糖尿病，近年来研究发现其对HFrEF患者也有良好的心血管保护作用，可降低心衰住院风险和心血管死亡风险。2.HFpEF的药物治疗目前尚无针对HFpEF的特异性治疗药物，主要是针对病因和症状进行治疗。-控制血压：将血压控制在目标范围内，可选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等降压药物。-控制心率：对于合并房颤等心律失常的患者，应控制心室率，可选用β受体阻滞剂、地高辛等药物。-治疗合并症：积极治疗糖尿病、肥胖、冠心病等合并症，有助于改善HFpEF患者的预后。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于LVEF≤35%、窦性心律、左束支传导阻滞且QRS时限≥150ms的HFrEF患者。CRT可通过植入三腔起搏器，使左右心室同步收缩，改善心脏功能，降低心衰患者的死亡率和住院率。2.植入式心律转复除颤器（ICD）：用于预防HFrEF患者发生心脏性猝死。对于有严重室性心律失常病史或有心脏性猝死高危因素的患者，ICD可及时识别和终止室性心律失常，挽救患者生命。3.心脏移植：是终末期心衰患者的有效治疗方法。但由于供体短缺等因素的限制，心脏移植的应用受到一定的限制。4.机械循环支持：包括左心室辅助装置（LVAD）等，可用于短期或长期支持心脏功能，为心脏移植或心脏功能恢复争取时间。六、心衰的管理与随访（一）患者教育向患者及其家属传授心衰的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、生活方式注意事项等，提高患者的自我管理能力和治疗依从性。（二）定期随访定期对患者进行随访，评估患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，调整治疗方案。随访内容包括询问患者的症状变化、测量体重、血压、心率等生命体征，复查利钠肽、肝肾功能、电解质等实验室指标，必要时进行超声心动图等影像学检查。（三）康复治疗为患者制定个性化的康复治疗方案，包括运动训练、营养支持、心理干预等，促进患者康复，提高生活质量。七、特殊类型心衰的诊治（一）急性心衰1.定义与病因：急性心衰是指心衰症状和体征急性发作或急性加重的临床综合征，可表现为急性左心衰竭、急性右心衰竭或全心衰竭。常见病因包括急性心肌梗死、严重心律失常、心脏瓣膜急性病变、高血压急症等。2.治疗-一般处理：患者取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量。给予吸氧，保持呼吸道通畅。-药物治疗：-利尿剂：如呋塞米，可迅速减轻肺水肿和液体潴留。-血管扩张剂：如硝酸甘油、硝普钠等，可降低心脏前后负荷，改善心脏功能。-正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，适用于低血压、心输出量降低的心衰患者。-机械辅助治疗：对于病情严重、药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用机械辅助治疗，如无创通气、有创机械通气、主动脉内球囊反搏（IABP）等。（二）右心衰竭1.病因与发病机制：右心衰竭主要由右心室后负荷增加、右心室心肌病变等因素引起。常见病因包括肺源性心脏病、先天性心脏病、肺动脉高压等。右心衰竭时，右心室射血功能受损，导致体循环淤血，出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等症状。2.治疗-治疗原发病：针对不同的病因进行治疗，如治疗慢性阻塞性肺疾病、纠正先天性心脏病等。-利尿剂：减轻体循环淤血和水肿。-血管扩张剂：可降低肺动脉压力，减轻右心室后负荷，但应注意监测血压。-正性肌力药物：在有明确的右心室收缩功能障碍时可考虑使用。（三）妊娠期心衰1.特点与诊断：妊娠期女性心脏负担加重，容易发生心衰。其诊断需要结合患者的症状、体征和相关检查，同时要考虑妊娠期的生理变化。常见症状包括呼吸困难、乏力、水肿等，体征可有心界扩大、心率增快等。2.治疗-一般治