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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025医疗过错事故赔偿及医疗责任认定服务协议甲方（医疗机构名称）：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方（患者或其代理人）：____________________地址：____________________代理人：____________________联系电话：____________________鉴于甲乙双方在医疗活动中发生了医疗过错事故，为明确双方的权利义务，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：第一条协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医疗过错事故中的责任，明确赔偿事项，维护双方的合法权益。第二条医疗过错事故的基本情况1.事故发生时间：____________________2.事故发生地点：____________________3.事故发生原因：____________________4.患者姓名：____________________5.患者性别：____________________6.患者年龄：____________________7.患者住院号：____________________8.诊断结果：____________________第三条医疗责任认定1.甲方承认在本次医疗活动中存在过错，具体过错事项如下：____________________2.乙方承认在本次医疗活动中不存在过错。第四条赔偿事项1.甲方同意赔偿乙方下列损失：（1）医疗费：____________________元（2）误工费：____________________元（3）营养费：____________________元（4）交通费：____________________元（5）其他损失：____________________元2.甲方应于本协议签订之日起____日内一次性支付上述赔偿款项。第五条协议生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。第六条违约责任1.甲方未按本协议约定支付赔偿款项的，应向乙方支付_____%的违约金。2.乙方未按本协议约定提供相关证明材料的，应向甲方支付_____%的违约金。第七条争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。甲方（医疗机构名称）：____________________代表人（或签字）：____________________乙方（患者或其代理人）：____________________代表人（或签字）：_________________

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