社区精神卫生服务与护理

社区精神卫生服务与护理

第一节概述

社区（community）,是指具有一定的地域空间界限（行政

划区、社团、工厂、商店、机关、公司、学校等），并由一

定生产关系/社会关系的人群所组成。社区内的人群具有观

念、情感等取向上的亲和力及凝聚作用。在地域人文特征上，

社区具有沿袭性和随时代发展的流切性（如交往模式、生活

习俗、行为规范）。

社区精神卫生，是通过相应的组织形式和措施来开展工作,

使社区内的全体居民具有良好的应激能力和社会适应能力，

避免和减少心理和行为问题的发生。其中，精神障碍的防治

及家庭护理是现阶段社区工作的重要内容之一。精神障碍尤

其是重性精神障碍，大多属于致残性慢性疾病，病人只在急

性发作期才住院治疗，其他时间则生活在家庭和社区中，需

要在家庭和社区得到照料。

对精神障碍病人的社区护理，又是精神科护理学教学值得

探讨的方向。工作在社区的护理人员，除了要熟悉前述机构

内护理工作的共性知识和技能外，还需要掌握一些额外的社

区工作方法，才能向生活在家庭和社区的精神障碍病人提供

康复、治疗和整体护理服务。如何帮助病人减轻从医院返回

到家庭后的困难；如何协助病人利用社区资源，进行康复休

养，巩固治疗效果，防止疾病复发；如何恢复社会适应力，

提高生活质量，最终达到回归社会的目的，都是社区精神卫

生服务与护理需要关注的问题。

第二节社区精神卫生服务的发展

一、背景

社区精神医学的兴起，主要基于以下方面：

（-）医院服务的现状与实际需求不相适应

1993年据美国国立精神卫生研究所（NIMII）的一项在流

调协作区域（ECA）所做的研究发现，按美国精神障碍诊断

手册第三版（DSM-III）标准，对20,000名调查人群给予标准

化诊断，结论是美国每年每4名成人就有1个以上患有至少一

种精神障碍（占人群28%）。而实际患有符合DSM—III标准的

精神障碍者中约有72%的病人在过去一年中并不曾去任何医

疗机构求治。这样，仅是建造精神病院，扩大收容床位，然

后被动等待病人上门就显得远远不够了，因为近3/4的病人

不能及时来就诊。改善这一状况的主要措施之一，便是发展

社区精神医学。另一方面，即使能成功地说服72%未就诊病

人中的小部分前来专科医院诊治，相对于目前已经超负荷的

精神卫生专业设施，也会出现人满为患的局面。发达国家尚

且如此，对于发展中国家而言这类供需差距愈加明显。近年

来，世界上许多发展中地区及国家，在发展其精神卫生事业

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方面，正视了这一现实，将社区服务作为优先发展之列。于

是，社区精神医学在全球范围正方兴未艾地发展。

（二）发展社区精神卫生服务势在必行

20世纪50年代中期之前，美国政府曾花大力气发展精神

科住院服务，全美精神科床位数曾达近56万张，至1980年缩

减到13.8万张，约为1955年的1/4。原因之一，扩大医院收

容能力时，若按流行病学调查所得到的精神障碍患病率数据,

实际住院者仅为其中的极少数（〈10阶。例如，像精神分裂症

之类较为严重而需要住院的精神障碍病人，一等到急性期病

情控制或缓解后，至少70Q80%的时间回到社区中长期生活，

在缓解康复期则需要投入更多的人力及物力，提供出院后的

长期社区服务。之二，人为地延长病人的住院时间，将不利

于多数慢性病人的康复。有研究发现，许多长期住院的精神

障碍病人，由于脱离了社会生活，反而导致进一步精神衰退

和社会适应功能的减低，以至无法重返社会，造成所谓“住

院综合征”。因此，从20世纪60年代开始，美国等发达国家

逐渐重视发展社区精神卫生服务，并通过立法等形式，促进

社区精神卫生服务。

（三）发展社区精神医学的条件已经成熟

社区精神医学的迅速发展，不仅是由于有现实的需要，

而且是因为具备一定的条件。仅从国内的现状看，其一，由

于多年来专业卫生人员不懈地努力，竭力向各级政府及社会

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大众宣传精神卫生服务的重要性，使社会上，包括政府和老

百姓，对精神障碍及精神卫生的态度和认识有了较大的改变,

使社区精神医学的实践有了较广泛的社会基础；其二，在各

级政府的重视下，不少地区将精神卫生的社区服务纳入社区

综合治埋的重要内容之一，专业人员通过各种形式培训了一

批基层专业或兼职防治人员，组建了一支以社区精神障碍防

治管理为重点的基本队伍，各地在多年来的实践中也积累了

相当的经验；其三，20世纪50年代以来，精神科治疗手段的

改善，特别是精神药物的发展和广泛应用，长效制剂的开发

及投用，使多数病人的较多时间有可能在社区内接受治疗和

管理；其四，近徉来，随着医学模式的转变，精神障碍的管

理模式也由集中封闭式管理，朝着以社区为基础开展精神障

碍康复为目标的转变，现代康复医学的概念和手段正逐渐融

入到社区服务之中。

（四）时代对精神卫生服务提出了新的要求

随着工业化、都市化及现代化的进程，精神科服务范围在

逐渐扩大，精神障碍谱也发生了相应的变化。例如，发达国

家中的酒精和物质滥用（依赖）已成为重要社会问题。再女L

由于卫生保健工作的加强，使人口死亡率逐步下降，人口老

龄化带来的诸如老年性痴呆之类的老年精神卫生问题日趋

显著。另据1997年亚太会议资料示，情感性精神障碍的患病

率在有些国家（澳大利亚、韩国、印度、巴布亚新几内亚等）

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已高出精神分裂症3~4倍，尤其是因重型抑郁症所致的自杀

年死亡率占整个人群自杀死亡的409r60虬而自杀的危机干

预主要是在社区开展。另一方面，当代社会中，伴随物质生

活的改善和发展，人们对精神生活提出了更高的要求。诸如，

儿童心理行为问题，青少年适应不良问题，成人应激引起的

心身疾病问题，以及家庭心理卫生问题等。原先并不是精神

科服务的主要内容。目前都已成为精神卫生的重点之列。在

我国，既往社区服务的主要对象一直是精神分裂症，精神发

育迟滞等慢性病程病人，虽然一段时期内这个重点不会改变,

但随着发展，社区服务范围必将进一步拓宽。

（五）我国政府对社区精神卫生工作的关注和重视

《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了积

极发展社区卫生服务的重大决策。在此决策颁布后，我国许

多城市结合当地实际情况，积极探索，使社区精神卫生服务

工作在广度和深度上又有了进展，如心理保健知识教育、心

理咨询服务，对社区散在的慢性精神障碍病人和康复期病人

的治疗、管理、预防复发及康复的全方位的服务，组织家庭

看护小组、家庭访视、工疗站、福利工厂等。在1997年全国

精神卫生服务研讨会议上，就社区工作提出了社区卫生服务

以居民健康为中心，把预防、保健、诊疗、护理、康复、健

康教育等融为一体，将居民的常见病、多发病在社区解决等。

所以精神卫生社区服务将有强大的生命力，在社区，精神科

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护士在精神卫生社区护理工作中将发挥更大的作用。

二、社区精神卫生服务的发展历程

在许多发达国家，对于精神障碍的治疗和管理历程，大

体上经历了三个时期：首先是工业化前期，即18世纪中叶以

前，当时既没有精神障碍专科，也很少有精神障碍的诊疗机

构，病人分散在社会上；其次是工业化发展时期，即20世纪

50年代以前，各国建立了许多精神病院，精神障碍病人主要

集中到精神病院进行治疗；第三阶段是第二次世界大战以后,

尤其自20世纪50年代起，提倡让病人重返社会，在社区中预

防治疗及康复管理。因此，社区精相医学的历史并不太长，

在世界上也是从20世纪60年代开始成型。继人道地对待精神

障碍病人、精神药物的开发和应用以后，有人将之誉为精神

医学发展的“第三纪元(thethirdera)”。

在我国，社区精神卫生工作大体上经历了三个阶段；①

建国初15年的初创时期；②“文革”10年的停滞及20世纪70

年代后期的复苏；③社区精神医学在20世纪80年代的兴起和

20世纪90年代的发展。

(-)建国初期15年的概况

1958年6月2日卫生部在南京召开了第一次“全国精神障

碍专业会议”，针对当时国内广大地区缺医少药，精神陵碍

病人“看病难、住院难”的状况，大会制定了“积极防治、

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就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，把在社区开

展精神卫生服务列为工作重点之一。

“南京会议”以后，为贯彻大会精神，各地相继在专业

机构内建立了防治科（组），积极开展社区精神障碍防治工

作，主要工作有：①不少地区（如南京、上海、长沙等地）开

展大规模的精神障碍普查；②专业人员深入基层，送医送药

上门，使不能住院诊治的精神障碍病人在社区得到了医治的

机会；③在社区培训基层卫生人员；④向社会宣传和普及精

神障碍防治知识。"普查、普治、培训、宣传”是当时工作

的主要特点，基本上属于打基础阶段，尤其是规模宏大的社

区调查，尽管工作比较粗，但对了解精神障碍的分布、推动

精神卫生结构的建设及引起政府重视方面起了很大的作用。

（-）“文革”10年的停滞时期及20世纪70年代后期的

复苏

1966年6月开始的“文革”，使社区精防管理工作几乎

陷入瘫痪，当时受极“左”思潮的影响，废除了一些合理的

治疗，社区精神卫生事业的发展也停滞不前。但“文革”后

20世纪70年代后期，通过专业人员的努力，逐渐使社区精防

工作得以复苏。有些地区及单位，结合当地实情，摸索和创

造了适合我国国情的社区精神障碍防治办法及措施，部分地

区在“复苏”中，逐步形成社区精神障碍病人三级管理的早

期雏型。

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（三）20世纪80年代社区精神医学的兴起

社区精神医学作为一门学科，在我国真正意义上的发展,

应算作20世纪80隼代以后。1980年及1986年，在国家政府的

重视下，卫生、民政、公安三部联合在沪分别召开了2次全

国性的会议。前者为“全国精神障碍防治管埋工作经验交流

会”；后者为“全国第二次精神卫生工作会议”（第一次为

“南京会议”）c在会上，主要介绍和交流了上海等地社区

工作经验和方法。以此为起点，全国各地社区精神卫生服务

全面展开。

（四）20世纪90年代社区精神医学的发展

1991年，国务院批转了残疾人事业“八五”纲要。翌年，

根据纲要精神，三部一联（中国残联）联合颁布全国精神随碍

防治康复“八五”实施方案，自此，社区精神障碍防治康复

工作被正式纳入了国家发展计划。“八五”期间（1990〜1995）,

在全国64个试点市、县，7,000万人口中，对70多万精神障

碍病人开展“社会化、开放式、综合性”的社区防治康复服

务，经评估验收，整体成效十分显著，45万重性精神障碍病

人的监护率达到90%,显好率达60%,肇事率下降8%,社会参

与率达到50%,并使6,000人解除关锁。

1996〜2000年的《“九五”纲要》及其实施方案，使这

一工作范围进一步拓宽。已在全国200个市县、2亿人口、200

多万精神障碍病人中，对120万重性精神障碍病人开展社区

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防治康复工作。目标是在社区施行开放式管理和综合性的康

复措施，建立起全国性的精神障碍防治工作社会化体系。

（五）21世纪的展望

跨入新世纪，我国社区精神卫生服务工作进入了新的发

展时期。为了使我国精神卫生总体水平与国家经济建设和社

会进步的要求相适应，2001年10月，国家卫生部、民政部、

公安部及中残联在北京召开了“全国第三次精神卫生工作会

议”，并提出了“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆

盖、依法管理”的工作原则，翌年，又联合下发了《中国精

神卫生工作规划（2002—2010年）》。2004年9月，国务院

办公厅转发了由卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、

财政部和中国残联联合签署的《关于进一步加强精神卫生工

作的指导意见》，明确指出：“精神卫生已经成为重大的公

共卫生问题和较突出的社会问题”。“加强精神卫生工作,

做好精神障碍的防治，预防和减少各类不良心理行为问题的

发生，关系到人民群众的身心健康和社会的繁荣稳定，对保

障我国经济社会全面、协调和持续发展具有重要意义“。把

精神卫生工作的重要性提到相当高的高度，即与科学发展观

及建立和谐社会相联系，又把精神卫生问题定性为公共卫生

问题，必将进一步推动我国社区精神卫生服务的发展。

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第三节社区精神卫生护理工作范围及特点

一、社区精神卫生护理工作的范围和要求

上世纪50年代后期，由Leavell和Clark提出的预防分

为三级的概念，覆盖了几乎所有的医疔行为和护理内容的全

过程，迄今仍奉为经典。其创意可从疾病发展自然史来理解,

即一种疾病在自然环境下由病前期发展，必然将通过其早期

阶段；在经过疾病急性期后(经过或未经过医疗干预)，可发

展为完全或部分病愈，也可恶化极致引起死亡；那些部分病

愈的病例，可持续发展或呈慢性化状态。在此意义上，预防

及护理所涉范围，不仅针对疾病发生前和发生中，而且还针

对疾病一旦发生后的病情进一步加剧、复发或出现并发症等

环节。

(-)一级预防为病因学预防，在于预防危险因素，防

止疾病发生，是在发病前采取措施。护理服务对象为精神及

心理健康者，即精神健康及心理危害发生前的人群。早期概

念就强调，除积极探索病因、开展特异性措施外，还应将“健

康促进(healthpromotion)”工作列入一级预防之列。例如，

在整体健康服务领域，对某种疾病采用免疫接种就属于特异

性病因预防；而通过宣传教育，提倡适当的营养摄入和体育

锻练等非特异性手段，以增强对疾病抵抗力则是广义的一级

预防内容。特异性病因预防对多数病因不明的精神障碍确有

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困难，然而，必须强调的是，精神障碍一级预防的概念也应

拓宽，既要努力开展病因学研究、寻找特异性的预防途径;

也要重视全社会人群“健康促进”、尤其是针对各类精神卫

生亚健康人群的预防性工作，积极探索素质因素及环境因素

的致病作用。换言之，在重点人群（儿童青少年、孕产期妇

女、老年、灾后、在职、被监管人群）中，通过开展心理保

健和疾病防治知识宣传教育，达到一定“知晓率”指标、建

立心理健康档案等早期监测的相关工作，属于一级预防的范

畴。

（-）二级预防服务对象为疾病发生前期的病人。疾病

的早期发现和早期干预是其主要内容，防止和避免疾病的慢

性化发展是其主要目标。同时，积极识别和处理各种并发症、

防止复发、减免影响整体心身健康的各种有害因素等，都是

二级预防的题内之意。推衍到现代概念，《中国精神卫生工

作规划（2002—2010年）》提出的，要达到对若干重点疾病

（精神分裂症、抑郁症、双相障碍、老年性痴呆）“提高识

别率、降低未治率”指标的相关任务，无疑属于二级预防的

工作。同理，近期对于精神障碍与躯体障碍共病现象

（comorbidity）的调查和研讨，正成为世界性整体医学研究

的热点之一；尤其是2005年世界精神卫生日“让精神健康

和躯体健康持续终生”主题口号的提出，从某种角度看，也

为50年前提出的二级预防概念作出了当代诠释。

it

(三)三级预防服务对象为需要康复和长期照顾的病人。

与传统意义的康复(rehabilitation)服务的内容密切相关。

指疾病一旦发生后采取各种综合措施，尽量减少疾病对病人

各种功能的影响；并通过针对性功能训练，补偿病人已经引

起的生理、心理知社会适应的功能残损(impairment)＞残疾

(disability)和残障(handicap);恢复病人的学业、职业、

人际交往、生活自我料理等病前社会角色功能。当然，当代

概念的康复，已拓展到“调整周围环境和社会条件”的层面，

还包括纠正和处理疾病继发的观念、情绪、行为的紊乱，即

心理健康的促进；尤其是将提高生活质量、实现“平等机会”

和“社会一体化”列入了康复的总目标。“消除偏见、勇于

关爱”的口号就体现了这一精神。总之，三级预防和康复服

务的主要对象是慢性疾病病人和残疾人。在精神医学领域，

目前主要是那些呈慢性病程的高复发率、高致残率的精神障

碍者，如精神分裂症、抑郁症和老年性痴呆病人。主要服务

的场合是社区，即社区康复(CBR),是三级预防的主战场。

对此，在社区可针对上述三个层次开展护理工作：

(-)一级预防保健中护理工作的范围和要求

1.健康教育注意从青春期到老年期的心理卫生教育，

包括各生理阶段的精神卫生指导，个体应变能力的培养，提

倡娱乐活动，加强一般和特殊学校的精神卫生工作等。

2.咨询各综合性医院、精神科医院应开设心理咨询门

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诊，包括对父母的咨询、婚姻咨询、高危儿童咨询、为某些

教育者咨询等。

3.增进精神健康的工作如服务对象的自我精神健康保

健，社会及环境精神卫生，良好的个人生活方式、工作或劳

动条件，适宜的嵌炼和劳逸结合等方面。

4.特殊预防二作如消除精神障碍或疾病病因，减少致

病因素，提高个体及家庭成员的适应能力，保护高危人群等。

（二）二级预防保健中护理工作的范围和要求

1.早期发现精神障碍可通过定期精神健康调查，社区

居民中自我精神健康评估检查，家访巡回和提供咨询等护理

活动时发现。

2.确认精神健康的危险因素及相关因素收集影响精神

健康并造成精神障碍、精神障碍边缘状态及精神障碍的危险

因素和相关因素。

3.及时帮助和护理精神障碍病人及家庭如及时进行危

机干预，及时要求病人求医和尽早合理用药，防止各种暴力

和意外事故发生。

4.联系会诊、转诊发现行为异常者，要及时通过与社

区人员协作，联系专科医师会诊或转介到专业医疗机构。

（三）三级预防保健中护理工作的范围和要求

1.防止病残在治疗、护理过程中，尽可能使病人恢复

心理功能和社会功能；预防疾病的复发，减少后遗症和并发

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症o

2,康复护理坚持做好康复护理工作，使病人早日恢复

家庭生活，重获社会生活的能力。康复护理的主要内容为：

功能性或调整性的心理康复，各种工娱治疗站、作业站、娱

乐站内病人的护理与训练指导，与精神康复有关的健康教育、

咨询等。

3.调整环境指导并协助家庭成员调整出院病人或家居

病人的生活环境，安排好他们的生活日程，调剂其娱乐与休

息，适当地解决与病人精神有关的问题等。

4.督导病人巩固治疗为做到病人在家庭、社会生活时

能继续进行治疗，如访视时督促、协助病人或家庭成员能认

真落实按时、按量服药，自理生活、社会技能训练等。

5.做好管理二作包括康复之家、病人公寓、寄养之家

的管理，如制定规章制度，注意环境的布置和设施的装备，

病人及照顾者的管理等。管理好这些机构，使其工作正常运

行，以扶持病人享受社会生活，预防疾病复发，减轻医院和

家庭负担。

总之，社区精神卫生护理工作是一项主动的、综合的精

神卫生护理服务。它以社区为单位，工作范围包括：精神障

碍的预防保健、医疗与康复服务活动中的各项由护士承担的

任务。服务范围及内容包括：参与社区精神障碍的门诊、住

院、工疗站、家庭病床、家庭访视、转诊与会诊、功能训练、

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自学服务、精神卫生健康教育、各种宣传活动、社区病人的

管理、维护社区安全秩序等。

二、社区精神卫生护理工作的特点

社区精神卫生工作不仅仅局限于患病个体的早期诊断

治疗及后期的康复，而且也面向整个社区促进群体的精神卫

生水平，减低社区内精神障碍的诱发因素，提供社区内精神

卫生教育、咨询、急诊、治疗和预防等工作。社区精神卫生

服务的特点概括为以下几个方面：

（-）要有完善的组织管理系统社区精神卫生服务在社

区卫生行政部门的管理下进行。服务计划通过社区评估后在

社区中实施，实施过程中措施应能被社区接受，并能得到社

区的支持。业务上能得到上级精神卫生专业机构的定期指导。

（二）提供系统及持续性服务服务内容包括门诊、住院、

会诊、咨询、入院前评定，出院后随访，并解决儿童、老年、

药物滥用及酒精中毒等各种心理问题。还对各类精神障碍病

人及其家属给予心理健康教育和帮助。对精神智力残疾者的

社会功能缺陷及适应障碍进行训练，让他们逐步恢复或部分

恢复其社会功能，以求重返社会。

（三）多学科结合的综合服务社区精神卫生服务队伍一

般由精神科医师、护士、社会工作者、心理学家、治疗家等

组成服务网络，他们分工合作，发挥各人的专长，为社区的

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全体居民提供最好的全方位的服务。

（四）多层次、多方位的人员参与社区精神卫生服务强

调公众、家庭及病人本身的积极参与，他们既是服务对象，

又是计划的制定者和评定者，以及计划的执行者。

（五）广泛深入的健康教育与咨询不仅对就诊者或病人

提供咨询，还对其家属和某些教育者提供咨询。也可以从精

神卫生的角度对某一具体的社会方案提供建设性意见。通过

精神卫生咨询，让更广泛的社会人员掌握相关知识和技能，

提供更广泛的服务。

（六）丰富的社区资源与基层保健机构及其他社会机构

广泛联系。社会上有许多与精神卫生有密切关系的力量和资

源，包括基层保健机构、其他卫生机构、地区行政机构、公

安机构、学校、群众团体、病人的工作单位和家庭等，社区

精神卫生工作人员应充分动员和协调各种有用的力量，利用

现有的条件和资源，在专业人员指导下，发展理想的精神卫

生服务系统。

总之，社区慢性精神障碍病人精神卫生的护理具有以下

特点：①康复护理贯穿于护理服务的整个过程；②防治结合

与健康教育为一体的护理服务；③系统的、持续的、全方位

的护理服务；④社区基层保健机构、学校团体、病人单位及

亲友家属等各种姿源参与的护理服务。

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第四节社区精神卫生服务的组织与实施要求

一、服务的组织

(-)社区精神卫生委员会该委员会应包括卫生部门、

地区行政领导、福利、公安、住房服务部门、群众团体代表

等成员，以便切实地估价社区对精神卫生服务的需要，制订

可行的具体方案，协调各方面的力量和需求，为方案实施提

供支持和方便。我国一些地区如浙江、山东、上海等地区有

这种机构的建立。

(-)专家指导下的工作队这支队伍应由医生、护士、

心理工作者、社工队员、特殊治疗者及志愿者组成，负责具

体的服务工作，江队伍内，既分工又协作，真正发挥集体作

用。

(三)社区支持网搞好社区精神卫生工作，必须得到社

会上从领导人至一般群众的支持，才可能真正提供持续、整

体、系统的服务。

二、实施要点

(-)通过流行病学调查，了解社区的需要。

(-)了解社区中现有的力量和资源最关键的是工作队

伍的质量和数量，如果数量或质量达不到要求，应进行有计

划的培训。社区精神卫生服务的范围、服务对象与医院有很

大区别，它以康复和健康教育为重点内容，采取的措施主要

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是社会心理干预，以集体工作方式，实行院外服务，与社会

及家庭密切联系。

（三）提供有计划、有系统的服务，将门诊随访与家庭访

视相结合，把分散的职业康复、生活康复、社会康复、随访

治疗等，有机地组织起来。

（四）对方案实施后的效果应有客观的评定指标及可靠的

评定工具。定期采取集体评定的方式来获取重要的反馈信息。

（五）要有适合于社区服务的信息系统。这一系统要根据

精神科的特点，沟通医院及社区间的信息，动态地反映社区

的需要及个体病人的需要，要能与其他有关资料（如人口、

离婚、自杀犯罪等）相联系，以便提供适合于社区应用的信

息，并做到标准化，使之更具有可比性。

（六）定期进行系统的评价。评价包括服务对个人的作用，

服务对社区的作用，服务的时间效益比值。根据评价的结果

调整对个体病人乃至整个社区的服务方案。

（七）把社区服务与科学研究相结合，以便提供科学资料，

把感性认识上升为理论，提高社区服务水平。

第五节社区精神障碍的康复护理工作

近20年来，康复精神医学有了迅速的发展。非机构化

运动、精神病院开放式管理、中途宿舍，日间看护中心，庇

护工场等社区精神康复服务设施的发展，大大推动了精神科

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康复护理工作，也丰富了精神科康复护理的内容。

精神障碍的康复是运用各种可采取的手段，如医学的、

教育的、职业的、社会的和其他一切可能的措施，纠正病人

的精神残疾，使精神障碍病人最大限度地恢复适应社会生活

的功能。1978年，Anthony提出精神障碍康复的总任务是：

帮助精神残疾者重返社区和保持精神残疾者原有的能力，以

便继续在社区中起作用。换言之，康复工作者要尽力减少康

复对象对精神卫生服务系统的依赖性或尽力保持康复对象

现存的独立自主水平。

精神康复工作不是孤立的医疗、护理行为，病人家庭成员、

亲友和社会有关人士与医务人员的密切配合是精神康复顺

利进行和取得成功的关键。康复护理工作必须延伸到社会中

去，在社会中实现病人最终的重返社会。

一、康复护理的目的

通过各项康复措施，使精神障碍病人因患病丧失的家庭

社会功能得到最大程度的恢复，使精神残疾程度降到最低,

各项功能最大程度发挥到病前最佳水平。康复的目的包括:

(-)预防精神残疾的发生早期发现病人给予及时充分

治疗，结合全面康复措施，达到最好的治疗效果，使多数病

人达到治愈和缓解，且巩固治疗，防止复发，防止导致精神

残疾的发生。

19

（-）尽可能减轻精神残疾程度对难以治愈的病人，要

尽可能防止其精神衰退。对已出现精神残疾者，也应设法逐

步提高其生活自理能力，以减轻精神残疾程度。

（三）提高精神残疾者的社会适应能力康复的过程就是

使病人适应及再适应社会生活的过程，同时也减少对社会的

不良影响。

（四）恢复劳动能力通过各种康复训练，使病人具有代

偿性生活和工作技能，使其尚存的能力得以充分的发挥。

二、康复护理的原则

精神障碍的康复原则包括：①功能训练：这是康复的手

段和方法，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、

职业活动、社会生活等方面能力的训练。②全面康复：这是

总则和方针，是指心理（精神）、生理（躯体）及社会生活上实

现全面的整体的康复，又称为综合康复。③重返社会：这是

康复的目标和方向，是一切康复行为的目的。在康复护理中

应注意下述要点：

（一）实行由于精神障碍导致病人在生活自理能力、家庭

职能、社交技能、职业能力变化，或导致精神残疾时的康复。

（二）给予因智能障碍的智力残疾者施以一定的教育和训

练，使其智力有某种程度的提高，偏低的心理潜力得以最大

限度地发挥。

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（三）实施早期性、连续性和终生性的康复护理。早期性

是指在判定精神残疾或智力残疾出现时即行康复护理措施。

连续性是因社会功能和智力程度提高显效慢、治疗护理时间

长，而要连续地坚持康复护理，还包括从医院转入社区后服

务对象的康复护理衔接性。终生性康复护理是对那些不能恢

复至病前社会功能、智力程度的服务对象，应给予终生的护

理。

（四）实施渐进性、全面性、综合性的康复护理。渐进性

康复护理指先易后难、先少后多和急需先行的、有计划的循

序渐进性护理。全面性康复护理则指康复护理内容包含服务

对象心身健康和心身疾病之需求。综合性康复护理为综合多

学科理论知识与护理技能，设计和实施医学的、心理的、教

育的、家庭的康复护理。

（五）护理角色多元化：融教育者角色、照顾者角色、治

疗者角色于康复护理活动之中。对社区服务对象个体及其照

顾者行康复健康教育、康复训练指导和康复咨询等护理服务。

三、康复护理的措施

抗精神病药物缓解了大部分病人的精神障碍性症状，但

药物并不能重塑病人的工作、家庭和社会生活。这些方面的

恢复需要主动性的康复措施，并在不同阶段选择不同的方法,

由精神科医生、护士、社会工作者、心理学家和职业咨询者

21

等人共同参与完成。

多数学者对精神障碍病人的康复采用了日常生活能力训

练、社会技能训练、职业康复和心理教育等。

(-)生活行为的康复训练生活行为康复训练的目的是

帮助病人逐步掌握其生活环境的行为技能。康复对象主要为

慢性衰退的精神障碍病人。

1.日常生活活动训练通过模拟的家居环境及实地练习,

以个别或小组形式训练有关日常生活技巧。具体措施着重培

训个人卫生、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把

手地督促教导。除少数已达到严重衰退的慢性精神分裂症外,

大多在2--3周内即有效果。

2,自我照顾技巧训练：自我照顾训练包括：①沐浴、更

衣：训练病人自己主动沐浴、更衣，保持皮肤清洁和衣着

整齐、适时；②仪容及个人卫生：训练病人主动完成梳头、

洗脸、理发、剃须等个人卫生，注意仪容仪表。如对女病友

组织仪容班活动，训练其适宜的着装、修饰。

3.文体娱乐活动训练其重点在于培养社会活动能力，

加强社会适应能力，促进身心健康及提高兴趣。病人通常在

文娱活动时能自然表达其本性，一般不受精神症状制约，故

对消除病态颇为有利，愉快的体验可抵消病人的敌意和攻击

性，解脱其压抑的合理愿望和驱动力，能促进康复及有助于

病情减轻。另外，集体活动形式可推动发展病人间的合作积

22

极性和加强整体观念，改善社交能力。文娱活动富有吸引力，

能唤起病人愉快感和满足感，这种轻松、愉快、活泼的气氛

可稳定病入情绪。通常，按病人具体情况而选择适当的文艺

活动，如歌咏、舞蹈、体操、球类、乐器演奏等。

4.社会交往技能训练Goldstein等曾提出A、B、C三项

基本要点：

A开始对话：①选择正确的时间和地点；②向另一个人

问候；③简短叙述目前的情景或某些共同兴趣；④判断另一

个人是否在倾听并要求继续谈下去；⑤开始你所要谈论的主

题。

B对诉述的反应：①倾听诉述；②要求某人解释你搞

不清的任何事；③显示你了解另一个人的思想和感受；④

将你的思想和感受告诉另一个人；⑤总结由每一个团体用来

解决诉述的步骤。

C要求帮助：①确认使你困扰的问题；②决定你对此问

题是否要寻求帮助；③识别可能向你提供帮助的人；④选择

二个有力的帮助者并与其接洽；⑤将你的问题告诉帮助者;

⑥为了求助而做出主动请求，说明你将如何评价这次帮助。

(-)职业技能的康复训练职业技能康复就是要恢复或

明显提高其职业技能，以达到重返社会恢复工作的目的。职

业技能康复的内容包括：

1.工作技能评估即评估病人病前工作能力，这是职业

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康复效果评定的重要标志及设计康复计划的重要依据。

2.工作技能训练根据病人原有职业的特点，兴趣爱好

及目前状态，选择相应的职业技能培训，培训的形式在国外

有寄宿公寓、日间住院或夜间住院等，我国一般在精神病防

治站或残疾人职业培训中心进行。

3.工作后的心态调整系指病人参加工作后，一旦生活

规律有改变，必须学会应对工作中的压力，培训病人应对压

力的能力，是搞好职业技能康复的重要步骤。

4.庇护性工厂劳动为病人正式恢复工作或就业前做准

备。在此期间仍有护理人员的照料，工作时间较短，但其劳

动性质及数量与一般工厂近似，以利于病人恢复工作。

职业技能康复的目标包括：①有自我处置症状的能力，

以减轻功能缺陷；②能灵活自如地处置与群众接触所遇到的

问题，能和健康人一样生活和工作；③能参加工作中的竞争

而获得适合自己的职业；④经济上能独立。为了使病人能保

持住自己的工作，医护人员应定期访视病人，予以指导，不

断提高工作及适应能力。

（三）社会技能训练

1.角色扮演起到比较关键的媒介作用。其作用一方面

在于评价病人以往的社会技能，另一方面在于训练角色缺陷

的靶目标行为。

2.社会交往能力训练在工作人员的参与下，让病人扮

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演各种不同的社会角色，由易到难，然后和病人一起来评价

病人扮演中的成功与不足之处，鼓励病人投入到角色之中，

最后潜移默化到现实之中。

3.解决问题的技能训练训练过程中，让病人扮演某一

角色并反复向病人提出一些问题，治疗师不断地予以纠正和

引导，对正确的部分再反复迸行强化，在解决问题的过程中

给病人设置某些障碍，鼓励病人主动采取有效的方法给予克

服。

（四）心理教育

1.家庭心理教育具有帮助精神分裂症病人和家属的目

的，主要包括以下几点：①传授有关的疾病知识；②帮助家

庭成员认识目前存在的问题及如何解决这些问题，提高对病

人的正确应对能力；③降低家庭的情感表达水平；④减轻家

属的内疚自罪感，减少他们的心理负担。张明园等在1993年

提出其授课内容可包括：精神障碍和精神分裂症；精神症状

及其对策：精神障碍药物治疗常识；精神分裂症的复发和防

治；家庭和精神健康；精神分裂症的婚恋和生育；精神陵碍

的家庭监护；精神障碍的社会康复。家庭心理教育可以个别

实施，也可以集体进行。在实施教育时，要注意以下几点：

①让病人和家属介入和参与教育活动，鼓励他们多提问、讨

论和发表意见；②重点讲授病人和家属迫切需要了解的内容,

也有选择性地提供知识，必要时还应重复讲授；③注意教育

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内容的可接受性和可理解性，许多病人和家属年龄偏高、文

化程度偏低，讲解内容应简明扼要，多举实例，采用视听结

合的形式，方能提高授课效果。

2.支持性心理治疗重点是帮助病人树立信心，改善其

心埋处境等，并应贯穿整个康复过程。由于慢性病人大部分

呈现主动性差、意志要求贫乏及生活能力减退，目前较多采

用行为疗法中的标记奖酬法或称代币强化法，以达到激励和

条件性强化而矫正那些适应不良行为。

四、影响精神障碍病人康复的因素

(一)维持用药情况药物治疗是治疗精神障碍的主要途

径。经验及实践证明，相当一部分精神障碍病人需要长期服

药以利于康复，且不易波动和复发。药物治疗结合康复措施

能够把精神障碍的复发率降低到最低的水平。然而，维将治

疗受到多种因素的影响，包括病人本身和病人家庭。如病人

对疾病的认识，药物副作用对妊娠、工作学习、恋爱婚姻等

的影响，家庭对精神障碍疾病的认识和对病人的支持，以及

家庭与病人的关系等。病人或家属往往不重视维持用药，护

士应加强对病人及其家属对抗精神病药物治疗重要性的宣

传教育。

(-)早期发现和及时治疗精神障碍未得到及早发现和

及时有效的治疗，不仅造成病人病程迁延，而且影响康复，

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往往还会造成病情严重、甚至残疾。对精神障碍的不认识和

偏见，就医条件困难和经济因素等都会影响病人就医和治疗。

因此，加强精神卫生知识的宣传，提高人们对精神障碍的认

识，能够帮助人们及早发现和及时治疗精神障碍。

（三）环境支持系统与康复有着密切关系。家庭的和睦

友爱、平等互尊、相互关心支持和社会对精神障碍病人的接

纳是帮助病人康复的重要因素。许多学者的研究证明家庭关

系紧张、社会歧视、冷淡、指责等是病人病情反复的重要原

因。

（四）专业化服务的充分程度病人在住院期间获得的治

疗、护理、康复越好，出院后的康复就会越好。住院医生、

门诊医生及护士对病人的康复指导和健康教育都有利于病

人康复。发展社区精神卫生服务机构，使病人能够继续进行

康复训练，学习健康知识，有利于促进病人的康复和回归社

会，成为有生产能力的人。

（五）个体的生理心理状态个体不良的生理心理状态，

既是个体发病的原因和诱因，又可影响病后康复，成为疾病

复发的持续因素。加强康复期病人的心理治疗和护理，加强

体育锻炼，是提高病人生理、心理健康水平的重要手段。

（六）医务人员的观念及态度医务人员对康复意义的认

识和态度会不同程度影响着康复工作的开展。医务人员应该

对病人抱有希望，认为病人都有发展的潜能。要长期保挣积

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极的态度，耐心帮助病人、关心病人。避免和消除影响病人

康复的消极因素。

五、社区康复的主要形式

从发展趋势看，精神障碍病人康复工作的重点正逐步从

医院康复向社区康复转移。世界卫生组织（WHO）提出，以

医院为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以

社区为基础的康复才能使大部分病残者得到基本的康复服

务。因此，护理人员需要熟悉国内外在社区开展综合性康复

的具体组织形式。

（一）基层专科主要在我国的市、县、区、街道等各级

医疗机构中，设立精神障碍专科，开设门诊、家庭病床、家

庭随访、咨询、健康教育等，为病人制定合适的维持治疗和

康复计划，使病人就近得到治疗与康复。

（二）过渡性康复机构在国外较多见，目前国内部分地

区正在探索中。包括日间康复站、夜间医院、工疗站或福利

工厂等，使病人在这些过渡性康复机构中得以继续进行药物

维持治疗、职业训练、社交技能训练、生活技能训练、娱乐

治疗等。最终使病人能够生活自理、独立生活和完全回归社

会，成为有生产能力的人。

（三）自助团体由病人、家属、邻居及居委会组成的志

愿团体和自助组织。其目的在于使病人及家庭在治疗和康复

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计划的实施过程中，得到自助团体其他成员的良好影响，获

得充分的支持，减少对专业人员的依赖，减少对精神障碍认

识上的偏见等。主要包括：

1.病人组织由病人自己创建的独立社团，主要目标是

倡议并致力于维护病人在治疗上的选择权利。

2.治疗自助纽织为提供健康教育指导和认知指导的团

体。

3.家属组织大多数由病人家属组成，可组织家属的联

谊会等。其主要是通过教育及倡议，使精神科的综合性服务

有所改善。也通过活动，增进病人家属间的相互支持和帮助,

提高病人及家属的自信心，增强克服困难、战胜疾病的信心。

4.志愿者服务由街道居委会的热心群众、邻居等组成

看护小组，对该地段病人及家庭提供一些帮助，如看望病人、

督促服药和复诊、协助解决困难、向群众作好精神卫生宣传

等。

六、社区康复护理人员的具体任务

（-）治疗护理①探访服务对象的家庭；②提供全面的

社区康复护理，专人负责每位服务对象；③给予服务对象适

当的辅导和教育；④提供家庭治疗；⑤危机处理；⑥按医生

处方，为服务对象注射药物。

（二）教育①参与社区及心理卫生活动推广工作；②举

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办精神医学及心理卫生讲座；③介绍有关治疗精神障碍药物

的疗效和副作用；④指导家属进行恰当的家庭护理和采取安

全防范措施。

（三）评估①观察及评估服务对象的精神及健康情汇；

②观察服务对象的药物反应，作出解释及适当处理；③识别

影响服务对象健康的问题，并作出适当指导和处理。

（四）团队整合社区康复服务人员包括：社区康复护士、

社会工作者、职业治疗者、物理治疗者、医生、心理工作者。

社区康复护士要求是注册护士，并有两年以上经验，接受过

专门的社区康复护理培训的护士担任，在整个团队中一般担

任整合协调等管理功能。

第六节社区精神卫生护理程序

一、社区康复护理中家访服务的要点

（-）预约社区康复护士在家访前电话与病人或家属联

系，在确定病人或家属是否在家、是否方便进行家访和确定

家访时间后，护士才去家访。

（二）交谈家访中护士与病人谈话的内容可包括：

1.病人服药后有什么感受，病人对药物的看法。

2.了解病人有无药物疗效及不良反应。

3.询问病人每次药物的名称、剂量等，检查病人是否正

确服药。并检查病人所剩余药物的量是否与处方一致。

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4,了解病人与家人相处的情况。

5.了解病人生活中有什么困难。

6.了解病人孩子的成长情况。

7.与病人预约复诊的时间。

8.了解病人人人卫生、家务料理和环境安全性等情况。

9.训练指导病人进行家务料理，社会交往及认识社会资

源等内容。

（三）评估在家访时采用合适的评定量表实行定期的康

复评估，可酌情在当时或事后予以记录，定期给出阶段小结。

康复评估反映病人的功能水平，依服务的展开至少有三次评

估。

1.初次评估在病人出院后2周内，即进行初次评估。通

常采用对指定项目进行定式评估，以便了解功能状况、随碍

程度、发展原因、康复潜力及康复预后等。并以此作为制订

康复目标和康复计划的依据。

2,中期评估在病人接受社区康复治疗护理数月或半年

后进行评估。目的在于了解经过一段时期的康复训练后的功

能改变情况，并分析原因。以此作为调整康复计划的依据。

3.年末评估对一年后的功能状况进行评估，以便确切

评出康复护理措施的效果，为以后重返社会或进一步康复,

提供有价值的建议。

根据服务对象和范围的不同可进行如下评估：

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1.对病人个体的评估评估病人的身体状况、精神障碍

症状、求医过程、基本生活能力、文化背景及由于精神摩碍

带来的角色改变后的适应程度。同时也可通过个案的筛检早

期发现和早期治疗。

2.对家属的评估社区精神卫生护理人员评估家属与病

人的互动方式和家庭的负担。评估项目包括家属的情绪，身

体心理社会方面的压力源，心身的需求，对疾病的看法和经

济状况等。

3.对社区的评估社区的评估项目包括影响社区的人口

学资料、经济水平、科技发展、政府决策方针与社会文化发

展背景，社区精神卫生资源运作方法和社区内群众对精神障

碍病人的态度，以及社区精神卫生护理工作的基础。若要从

较小的范围来评估时，评估的重点放在病人与社区的联系，

社区内群众对病人的接纳情形。至于病人与社区的联系可分

为：非正式的联系，如社交活动、休闲活动以及社区精神卫

生与非精神卫生机构间的接触；正式的联系，包括工作安排、

持续的治疗、团体活动的参与以及家庭护理的追踪服务等。

护理评估旨在找出个体、家庭及社区互动中的潜能和问

题。经评估可以发现个体的许多潜能，包括：教育基础、工

作技能、安排娱乐活动的能力、特殊才华、智力、组织能力、

审美力、形成和维持人际关系的能力等方面，确认这些正向

的潜力并协助个体认识自己所长，另一方面亦可发现问题所

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在，常见的问题有如下几方面:

1.调适障碍与支持系统不足、自尊受损等有关。

2.焦虑与健康状态、社会经济或角色功能受到威胁有

关。

3.家庭应对失调与家庭成员间意见分歧、照顾者情绪

无法宣泄有关。

4.个人应对失调与情境或成熟危机、支持系统不足、

不适当的应对方法有关。

5.家庭运作过程改变与情境变迁或出现危机有关。

6.不遵从与知识不足有关。

7.家庭角色功能改变与无效的角色模式、角色认同缺

乏有关。

8.自尊紊乱与罪恶感、羞愧感有关。

据此，采取相应措施开展针对性的护理服务。

二、护理措施

（一）对病人的护理措施为了使慢性精神障碍病人能在

社区正常生活，需要护理人员和病人及病人家属共同努力去

安排病人生活中所面临的日常生活、社交活动、娱乐与工作

问题，维持病人的基本需要以及持续所需的康复。

1.生活安排因为医院对精神障碍病人的治疗目标放在

急性病症的处理之上，随着住院日数的缩短及出院率的增高,

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病人的病情在出院时可能尚无法完全恢复。所以，精神隙碍

病人经医院短期治疗出院后仍需精心的护理，以避免病人的

疾病再度复发。病人在出院及独立生活的过渡期间可安排进

入中途之家、卫生宿舍、寄宿之家或庇护之家等精神卫生机

构来稳定病情，加强其社交技巧训练和职业康复治疗。使病

人与居家生活配合良好，让他们的社会功能亦日益进步，