2025年病历书写规范答案及试题

2025年病历书写规范答案及试题一、选择题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后即时C.患者就诊后1小时内D.患者就诊后2小时内答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成，故答案选B。3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B解析：住院病历书写首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，所以选B。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.上级医师答案：D解析：日常病程记录可以由经治医师书写，也可以由上级医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师一般不能独立书写日常病程记录，故答案为D。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，所以选B。6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）A.对病情的分析B.诊断及鉴别诊断的依据C.进一步的诊疗意见D.上级医师的指示答案：D解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录包括对病情的分析、诊断及鉴别诊断的依据、进一步的诊疗意见等，上级医师的指示一般在上级医师查房记录中体现，故答案是D。7.手术记录应当在术后（）内由手术者书写完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成，所以选C。8.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，答案为C。9.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，选C。10.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单由会诊医师填写C.会诊意见由申请会诊医师书写D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：D解析：会诊记录可以在病程记录中记录，不一定另页书写；会诊申请单由申请会诊医师填写；会诊意见由会诊医师书写；急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，所以D选项正确。11.下列哪项不属于病历中的主观资料（）A.患者的主诉B.患者的现病史C.患者的既往史D.医生的体格检查结果答案：D解析：医生的体格检查结果属于客观资料，患者的主诉、现病史、既往史属于主观资料，故答案是D。12.病历中关于过敏史的记录，正确的写法是（）A.无药物过敏史B.未发现药物过敏C.否认药物过敏D.以上都可以答案：D解析：病历中关于过敏史记录“无药物过敏史”“未发现药物过敏”“否认药物过敏”等表述都是可以的，所以选D。13.现病史不包括以下哪项内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.家族中类似疾病的情况答案：D解析：家族中类似疾病的情况属于家族史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以选D。14.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历可以外借，但需要办理相关手续答案：D解析：病历严禁外借，所以D选项说法错误。15.下列哪种情况不属于病历的复印范围（）A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.病程记录答案：D解析：病程记录一般不属于病历的复印范围，体温单、医嘱单、手术同意书等属于可以复印的范围，所以选D。二、填空题1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用______小时制记录。答案：24解析：按照病历书写规范，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，这样能更准确清晰地记录时间信息。2.入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：24解析：入院记录应当在患者入院后24小时内完成，以保证对患者入院时情况的及时记录。3.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：6解析：在抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，这是为了保证抢救过程记录的准确性和及时性。4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡______内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：1周解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由相关医师主持进行讨论并记录，以便总结经验教训，提高医疗质量。5.医嘱内容及起始、停止时间应当由______书写。答案：医师解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，以确保医嘱的准确性和权威性。6.手术安全核查记录是指由手术医师、______和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。答案：麻醉医师解析：手术安全核查记录需要手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对相关内容，以保障手术安全。7.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属说明输血的相关情况，并由患者或其近亲属签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、______、不良反应及主要措施等。答案：输血指征解析：输血治疗知情同意书需要包含患者的基本信息、诊断、输血指征、不良反应及主要措施等内容，让患者或其近亲属充分了解输血情况。8.护理记录分为一般患者护理记录和______护理记录。答案：危重患者解析：护理记录根据患者病情分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，以满足不同患者护理情况记录的需求。9.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和______病历。答案：住院解析：医疗机构可以为申请人复印或复制门（急）诊病历和住院病历等资料。10.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，______清楚。答案：标点解析：病历书写要求规范使用医学术语，文字、字迹、表述、语句等方面都有要求，同时标点也要清楚，以保证病历内容的准确传达。三、判断题1.病历书写可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等。（）答案：错误解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用，但应尽量少用，且要符合相关规定，所以该说法错误。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量，该说法正确。3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确解析：上级医师查房记录主要就是对患者病情等方面进行分析并提出下一步诊疗意见等，该说法正确。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。（）答案：正确解析：手术同意书就是经治医师向患者告知手术相关情况，由患者签署是否同意手术的文书，该说法正确。5.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。（）答案：正确解析：医疗机构在受理复印或复制病历资料申请后，按此流程操作以保证病历资料复印或复制的规范和安全，该说法正确。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可以在抢救结束后12小时内补记。（）答案：错误解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，而不是12小时，所以该说法错误。7.死亡病例讨论记录属于病历中的客观资料。（）答案：错误解析：死亡病例讨论记录包含了医师对病例的分析、讨论等主观内容，不属于客观资料，该说法错误。8.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确解析：医嘱不得涂改，取消时用红色墨水标注“取消”字样并签名，以保证医嘱的严肃性和可追溯性，该说法正确。9.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。（）答案：正确解析：不同专科患者的护理需求和特点不同，护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，以准确反映护理情况，该说法正确。10.医疗机构可以为申请人复印或者复制全部病历资料。（）答案：错误解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制部分病历资料，如门（急）诊病历、住院病历中的一些内容，但不是全部病历资料，有些内容如病程记录等一般不提供复印，所以该说法错误。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2).病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用，但应尽量少用。(3).病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(4).病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(5).上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(6).病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。2.简述首次病程记录的内容和要求。(1).首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。(2).内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。(3).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(4).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(5).诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。3.简述日常病程记录的内容和要求。(1).日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。(2).内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。(3).对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(4).日常病程记录应反映病情演变的过程，要有分析、判断和处理措施，避免流水账式记录。4.简述出院记录的内容和要求。(1).出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。(2).内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(3).入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果等。(4).诊疗经过：简要记录患者在院期间的检查、治疗情况。(5).出院诊断：明确写出出院时的最终诊断。(6).出院情况：记录患者出院时的症状、体征、病情恢复情况等。(7).出院医嘱：包括注意事项、复诊时间、带药情况等。5.简述死亡记录的内容和要求。(1).死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。(2).内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。(3).死亡时间应当具体到分钟。(4).诊疗经过应详细记录患者病情变化、抢救措施及效果等。(5).死亡原因：分析导致患者死亡的直接原因。(6).死亡诊断：列出患者死亡时的最终诊断。6.简述会诊记录的内容和要求。(1).会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。(2).会诊申请单：内容应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。(3).会诊意见记录：会诊医师根据患者情况进行详细的病史询问、体格检查等，提出会诊意见。内容包括会诊日期、会诊意见、会诊医师签名等。(4).常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。(5).会诊记录可以在病程记录中记录，也可以另页记录。7.简述手术记录的内容和要求。(1).手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。(2).内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(3).手术经过应当详细记录手术入路、手术步骤、切除组织或器官的名称、大小、数量等，以及术中的重要发现和处理情况。(4).术中出现的情况及处理：记录术中出现的异常情况，如出血、意外损伤等，以及采取的处理措施和效果。8.简述医嘱的种类和要求。(1).医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。(2).长期医嘱：是指自医师开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。如护理级别、饮食、药物等。(3).临时医嘱：是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。如各种检查、临时用药等。(4).备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时使用；临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。(5).医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。(6).医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。9.简述病历保管的相关规定。(1).门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。(2).住院病历由医疗机构负责保管。(3).医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。(4).病历保存期限：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(5).医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(6).除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。10.简述病历复印的相关规定。(1)