2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

2025年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范（2025年修订）》，门急诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者离院后2小时内B.接诊时及时C.患者缴费后1小时内D.检查结果出具后30分钟内答案：B2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C3.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。A.1B.2C.4D.6答案：D4.首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）。A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：D5.手术记录应当由（）在术后（）小时内完成。A.第一助手；6B.主刀医师；24C.麻醉医师；12D.实习医师；48答案：B6.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C7.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者近亲属C.医疗机构负责人D.经治医师答案：A（注：患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签署；患者因病无法签字时由其授权的人员签署）9.电子病历系统应当为操作人员提供（）的身份标识和识别手段。A.可修改B.唯一C.共享D.临时答案：B10.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.红色墨水笔单线B.黑色墨水笔双线C.蓝色墨水笔斜线D.黑色墨水笔单线答案：D11.门急诊留观记录重点记录（）。A.患者主诉B.留观期间病情变化和诊疗措施C.既往史D.过敏史答案：B12.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）内书写。A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：C13.日常病程记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：B14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C15.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，正文内容连续打印，不得（）。A.分段B.分页C.重复D.空页答案：D16.医疗机构应当建立病历管理制度，设置（），负责病历的收集、整理、保存、利用和质量监控。A.病案管理部门B.护理部C.医务科D.信息中心答案：A17.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由（）保管。A.患者本人或其家属B.科室护士站C.医院档案室D.经治医师答案：A18.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：D19.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.医疗机构负责人答案：A20.中医病历书写还应当体现（）的基本特点，记录中医四诊、辨证分析等内容。A.西医结合B.中西医并重C.中医辨证论治D.现代医学答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写应当遵循（）的原则。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.门急诊病历记录包括（）等。A.门（急）诊病历首页B.病历记录C.检查检验报告D.医学影像资料E.处方答案：ABCDE3.住院病历内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.麻醉记录E.体温单答案：ABCDE4.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.患者家属沟通记录答案：ABC5.病程记录包括（）。A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.会诊记录D.转科记录E.抢救记录答案：ABCDE6.手术同意书的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、目的C.可能出现的并发症及风险D.患者或家属签名E.医师签名答案：ABCDE7.病历书写应当使用（）。A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.方言E.自造简化字答案：ABC8.电子病历系统应当满足（）等要求。A.严格的复制管理B.数据安全C.文档存储D.内容可追溯E.操作留痕答案：ABCDE9.医疗机构应当对病历进行质量监控，重点检查（）。A.病历书写的完整性B.书写的及时性C.内容的真实性D.术语的规范性E.签名的合法性答案：ABCDE10.中医病历书写应当记录（）。A.中医四诊（望、闻、问、切）B.辨证分析C.理法方药D.西医诊断E.中医特色治疗措施答案：ABCE三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：√2.进修医师可以独立书写入院记录，无需上级医师审核。（）答案：×（需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，由上级医师审核签名）3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可以在抢救结束后12小时内补记。（）答案：×（应在6小时内补记）4.打印病历编辑过程中应当按照权限进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以修改。（）答案：×（已完成录入打印并签名的病历不得修改）5.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。（）答案：√6.死亡病例讨论记录属于主观病历资料，患者无权复印。（）答案：√（主观病历包括疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等）7.病历中各项记录的签名应当清晰可辨，实习医师可以只签姓氏。（）答案：×（应当签署全名）8.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）答案：√9.中医病历中，西医诊断可以省略，仅记录中医诊断。（）答案：×（应当同时记录中医诊断和西医诊断）10.医疗机构可以根据需要将病历资料携带出本机构，但需经医务部门批准。（）答案：×（除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他机构和个人不得擅自查阅患者病历）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；出现错字时，用黑色墨水笔单线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本机构注册的执业医师审阅、修改并签名；进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.简述首次病程记录的主要内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。3.简述手术记录的书写要求。答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。4.简述电子病历的基本要求。答案：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。基本要求包括：（1）电子病历系统应当为操作人员提供唯一的身份标识和识别手段；（2）系统应当严格管理操作人员的权限，确保“谁操作、谁负责”；（3）系统应当满足病历内容完整、准确的要求，严格病历修改管理，保证病历的可读性和可追溯性；（4）电子病历应当设置归档状态，归档后不得修改；（5）电子病历系统应当具备保障电子病历数据安全的制度和措施，防止电子病历数据泄露、篡改、丢失。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。值班医师李某接诊后，立即给予心电图检查，提示ST段抬高型心肌梗死，拟行急诊PCI术。因情况紧急，李某未及时书写门急诊病历，直接将患者送入导管室。手术顺利，患者于12:30返回病房。李某于14:00补写门急诊病历，但未注明补记时间。术后第3天，上级医师查房时发现手术记录由规培医师王某书写，主刀医师（副主任医师赵某）未签名。问题：分析上述案例中存在的病历书写不规范之处，并说明正确做法。答案：案例中存在以下病历书写不规范之处及正确做法：1.门急诊病历未及时书写且补记未注明时间：-不规范点：根据《病历书写基本规范》，门急诊病历记录应当由接诊医师在接诊时及时完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（注明抢救完成时间和补记时间）。本案例中李某因抢救未及时书写病历，补记时间为术后2小时（14:00），虽在6小时内（抢救结束时间为12:30，6小时内即18:30前），但未注明补记时间，违反规范。-正确做法：李某应在补写门急诊病历时，注明“抢救完成时间：2025年3月10日12:30，补记时间：2025年3月10日14:00”。2.手术记录书写及签名不规范：-不规范点：手术记录应当由主刀医师在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。本案例中手术记录由规培医师王某书写（非第一助手），且主刀医师赵某未签名，违反规范。-正确做法：手术记录应由主刀医师赵某亲自书写，或由第一助手书写后经赵某审阅并签名。规培医师王某不具备独立书写手术记录的资格，其书写的记录需经上级医师（主刀医师）审核并签名。3.其他潜在问题：-首次病程记录应在患