医院感染预防与控制管理制度

医院感染预防与控制管理制度一、医院感染管理组织与职责1.医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及感染管理专业人员等组成。其主要职责是根据国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准和规范，制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并组织实施。定期召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题，审议医院感染监测、控制和管理方面的重要措施，对医院感染管理质量进行评估和考核。2.医院感染管理科医院感染管理科是具体负责医院感染预防与控制工作的职能部门，配备专业的感染管理专职人员。其职责包括制定医院感染监测计划，对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，定期向医院感染管理委员会和医院领导报告监测结果；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导和监督；开展医院感染预防与控制知识的培训和教育，提高全体医务人员的医院感染防控意识和技能；参与抗菌药物临床应用的管理，协助临床合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生；对医院新建、改建和扩建项目，提出有关医院感染预防与控制方面的意见和建议。3.临床科室医院感染管理小组各临床科室应成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长和兼职感染管理医师、护士组成。小组负责本科室医院感染预防与控制工作的具体实施，制定本科室的医院感染管理工作计划和措施，并组织落实；监督本科室医务人员的医疗行为，严格执行医院感染防控的各项规章制度和操作规程，如手卫生、消毒隔离等；及时发现本科室医院感染病例，按照规定进行报告和处置，协助医院感染管理科开展医院感染的调查和控制工作；组织本科室医务人员参加医院感染预防与控制知识的培训和教育，提高本科室人员的防控水平。二、医院感染监测制度1.全面综合性监测医院感染管理科应开展全面综合性监测，对医院各科室的医院感染发病率、感染部位、感染病原体等进行监测。每月收集、整理、分析监测资料，计算医院感染发病率、例次发病率、部位感染率等指标，并与上一年度同期进行比较，观察变化趋势。同时，对医院感染的高危因素进行监测，如侵入性操作、抗菌药物使用情况、消毒灭菌效果等。通过全面综合性监测，及时发现医院感染的流行趋势和潜在危险因素，为采取针对性的防控措施提供依据。2.目标性监测根据医院感染管理的需要和医院感染的特点，医院感染管理科应定期开展目标性监测。目标性监测是针对特定的人群、部位或病原体进行的监测，如重症监护病房（ICU）医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测等。在开展目标性监测时，应制定详细的监测方案，明确监测对象、监测方法、监测指标和监测时间。对监测结果进行及时分析和反馈，采取有效的防控措施，降低目标部位或人群的医院感染发生率。3.医院感染病例报告医务人员发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。科室医院感染管理小组应在24小时内将报告卡报送医院感染管理科。医院感染管理科对报告的病例进行核实和调查，了解感染的发生情况、治疗经过和转归等。对于疑似医院感染暴发或聚集性病例，应立即报告医院感染管理委员会和医院领导，并按照相关规定进行处置。4.环境卫生学监测医院感染管理科应定期对医院的环境卫生进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌剂等。监测方法应按照国家相关标准和规范进行。每月对监测结果进行分析和评价，对不合格的监测项目及时查找原因，采取整改措施，确保医院的环境卫生符合要求。三、消毒隔离制度1.消毒与灭菌原则医院应根据物品的危险性选择合适的消毒或灭菌方法。高度危险性物品，如手术器械、注射器等，必须采用灭菌方法进行处理；中度危险性物品，如体温表、喉镜等，应采用高水平消毒或灭菌方法；低度危险性物品，如毛巾、便器等，可采用中、低水平消毒方法。同时，应遵循消毒与灭菌的基本程序，先清洁后消毒或灭菌，对于被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的物品，应按照特殊的消毒与灭菌要求进行处理。2.消毒与灭菌方法的选择医院应根据物品的性质、污染程度和使用要求选择合适的消毒与灭菌方法。常用的消毒方法包括热力消毒、化学消毒等，常用的灭菌方法包括压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等。在选择消毒与灭菌方法时，应考虑方法的有效性、安全性和环保性。例如，对于耐高温、耐湿的物品，应首选压力蒸汽灭菌；对于不耐高温、不耐湿的物品，可选择环氧乙烷灭菌或低温等离子体灭菌。3.隔离技术医院应根据传染病的传播途径和患者的病情，采取相应的隔离措施。隔离措施包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。在实施隔离措施时，应明确隔离标识，设置隔离区域，配备必要的防护用品，如口罩、手套、防护服等。医务人员在接触隔离患者时，应严格按照隔离技术操作规程进行操作，防止交叉感染。同时，应加强对隔离患者的管理，做好患者的心理护理和生活护理，提高患者的依从性。4.消毒与灭菌效果监测医院应定期对消毒与灭菌效果进行监测，确保消毒与灭菌质量。监测方法包括物理监测、化学监测和生物监测等。压力蒸汽灭菌应每锅进行物理监测，每天进行化学监测，每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌应每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。对于消毒效果，可采用化学指示物或生物指示剂进行监测。对监测结果不合格的情况，应及时查找原因，采取整改措施，重新进行消毒或灭菌处理。四、手卫生制度1.手卫生设施的配备医院应在各科室、各部门配备足够数量的洗手设施，包括洗手池、洗手液、干手用品等。洗手池应采用非手触式水龙头，以减少交叉感染的机会。同时，应在手术室、产房、重症监护病房等重点部门配备速干手消毒剂，方便医务人员在不方便洗手时进行手卫生。2.手卫生规范的培训与教育医院感染管理科应定期组织全体医务人员进行手卫生规范的培训和教育，使医务人员掌握正确的洗手方法和手卫生时机。培训内容应包括手卫生的重要性、洗手的步骤、速干手消毒剂的使用方法等。通过培训和教育，提高医务人员的手卫生意识和技能，使医务人员能够自觉遵守手卫生规范。3.手卫生的执行与监督医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应严格按照手卫生规范进行洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。医院感染管理科应定期对医务人员的手卫生执行情况进行监督检查，采用观察法或手卫生依从性调查等方法，了解医务人员的手卫生执行情况。对发现的问题及时进行反馈和整改，提高医务人员的手卫生依从性。4.手卫生效果监测医院感染管理科应定期对医务人员的手卫生效果进行监测，采用细菌培养的方法检测医务人员手部的细菌菌落数。每月对监测结果进行分析和评价，对手卫生效果不合格的医务人员进行再培训和再教育，确保医务人员的手卫生质量符合要求。五、抗菌药物合理使用管理制度1.抗菌药物分级管理制度医院应根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响等方面存在局限性，不宜作为非限制使用的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物，或需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，按照分级管理制度合理选用抗菌药物。非限制使用级抗菌药物可由住院医师以上职称的医师开具处方；限制使用级抗菌药物应由主治医师以上职称的医师开具处方，特殊情况下可由住院医师越级使用，但仅限于1天用量，并做好记录；特殊使用级抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，使用前应组织专家进行会诊，并严格掌握用药指征。2.抗菌药物临床应用监测与评估医院感染管理科应定期对医院抗菌药物的临床应用情况进行监测和评估。监测内容包括抗菌药物的使用量、使用强度、使用比例、病原菌分布及耐药情况等。每月对监测结果进行分析和反馈，了解抗菌药物的使用是否合理，是否存在滥用现象。同时，根据监测结果，调整抗菌药物的供应目录，淘汰耐药严重、疗效不佳的抗菌药物，引进新型、有效的抗菌药物。3.抗菌药物合理使用培训与教育医院应定期组织全体医务人员进行抗菌药物合理使用的培训和教育，提高医务人员的抗菌药物合理使用水平。培训内容应包括抗菌药物的药理知识、抗菌药物的分级管理、抗菌药物的临床应用指征、抗菌药物的不良反应等。通过培训和教育，使医务人员能够根据患者的病情合理选用抗菌药物，避免不必要的抗菌药物使用，减少细菌耐药的发生。4.抗菌药物临床应用监督与管理医院应建立抗菌药物临床应用监督与管理机制，加强对抗菌药物临床应用的监督和管理。医院感染管理科应定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行检查，对发现的不合理使用抗菌药物的情况及时进行干预和纠正。同时，将抗菌药物合理使用纳入科室绩效考核指标，对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行相应的处罚，以促进抗菌药物的合理使用。六、医疗废物管理制度1.医疗废物的分类收集医院应按照国家有关医疗废物分类目录的规定，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。各科室应配备相应的医疗废物收集容器，容器应具有防渗漏、防锐器穿透等性能，并标有明显的医疗废物标识。医务人员应将医疗废物分类收集，放入相应的收集容器中，严禁将医疗废物混入生活垃圾中。2.医疗废物的暂时贮存医院应设置医疗废物暂时贮存点，对医疗废物进行暂时贮存。暂时贮存点应远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，并有严密的封闭措施，防止渗漏和鼠咬等情况发生。医疗废物在暂时贮存点的贮存时间不得超过2天。同时，应定期对暂时贮存点进行清洁和消毒，保持环境整洁。3.医疗废物的运送医院应安排专人负责医疗废物的运送工作。运送人员应使用专用的医疗废物运送工具，按照规定的时间和路线将医疗废物从各科室运送到医疗废物暂时贮存点。在运送过程中，应防止医疗废物泄漏和飞扬，避免对环境和人员造成污染。运送工具使用后应及时进行清洁和消毒。4.医疗废物的处置医院应与有资质的医疗废物处置单位签订医疗废物处置协议，将医疗废物交由处置单位进行集中处置。在医疗废物交接时，应做好交接记录，记录内容包括医疗废物的种类、重量、数量、交接时间等。同时，应定期对医疗废物的处置情况进行跟踪和监督，确保医疗废物得到安全、有效的处置。七、医院感染培训与教育制度1.培训与教育的内容医院感染培训与教育的内容应包括医院感染管理的法律法规、医院感染的基础知识、医院感染的预防与控制措施、消毒隔离技术、手卫生规范、抗菌药物合理使用等方面。对于不同岗位的人员，培训内容应有所侧重。例如，对于临床医务人员，应重点培训医院感染的诊断、治疗和防控措施；对于后勤人员，应重点培训消毒清洁知识和医疗废物管理知识。2.培训与教育的方式医院应采用多种方式开展医院感染培训与教育工作，如举办培训班、讲座、学术会议、远程教育等。同时，应结合实际工作情况，开展现场演示、案例分析等实践教学活动，使培训与教育更加生动、直观。此外，还可以利用医院内部的宣传栏、网站等平台，宣传医院感染预防与控制知识，提高全体人员的医院感染防控意识。3.培训与教育的对象医院感染培训与教育的对象应包括全体医务人员、后勤人员、实习人员、进修人员等。新入职人员应在入职后1个月内接受医院感染相关知识的培训，培训合格后方可上岗。对于在职人员，应定期进行医院感染知识的复训，每年至少进行1次。4.培训与教育的考核与评估医院应建立培训与教育考核与评估机制，对参加培训与教育的人员进行考核。考核方式可以采用理论考试、技能操作考核等形式。对考核不合格的人员，应进行补考或重新培训，直至考核合格。同时，应定期对培训与教育的效果进行评估，了解培训与教育是否达到了预期的目标，是否提高了人员的医院感染防控意识和技能。根据评估结果，及时调整培训与教育的内容和方式，提高培训与教育的质量。八、医院感染暴发报告与处置制度1.医院感染暴发的定义与报告医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。当发现医院感染暴发或疑似暴发时，医务人员应立即报告本科室医院感染管理小组。科室医院感染管理小组应在2小时内报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，对确认的医院感染暴发，应在2小时内报告医院感染管理委员会和医院领导，并同时向所在地的县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.医院感染暴发的调查与处置医院感染管理科在接到医院感染暴发报告后，应立即组织相关人员进行调查。调查内容包括感染病例的基本情况、感染发生的时间和地点、感染的临床表现、诊断及治疗情况、可能的感染源和传播途径等。根据调查结果，制定相应的处置措施，如隔离患者、加强消毒隔离、停止使用可疑的医疗器械或药品等。同时，应积极救治感染患者，减少患者的痛苦和死亡。3.医院感染暴发的控制与预防在医院感染暴发处置过程中，应采取有效的控制措施，防止感染的进一步扩散。控制措施包括加强医院感染监测、严格执行消毒隔离制度、合理使用抗菌药物、加强医务人员的防护等。同时，应分析医院