深静脉血栓的形成及预防

深静脉血栓的形成及预防发病原因经典得Virchow理论认为:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态就是引起静脉血栓得3个主要因素。其中静脉血流滞缓和血液高凝状态就是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常就是两个或3个因素得综合作用造成深静脉血栓形成。静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其她原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。血液高凝状态这就是引起静脉血栓形成得基本因素之一。各种大型手术就是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者得抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。静脉壁得损伤

1、机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。2、化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。3、感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉得脓毒性血栓性静脉炎。发病机制1、病理静脉血栓分为3种类型:白血栓,红血栓和混合血栓,白血栓主要由纤维蛋白,血小板和白细胞等组成,只含少量红细胞,红血栓主要由大量红细胞,纤维蛋白组成,含少量血小板和白细胞,白血栓和红血栓常混合在一起,形成混合血栓,静脉血栓刚形成时为白血栓,组成血栓头,其继发衍生得体部及尾部则主要为红血栓。下肢髂股静脉血栓以左侧多见,为右侧得2～3倍。2、病理分类(1)根据栓塞血管部位划分:下肢DVT有3种类型,即周围型,中心型和混合型(2)根据累及范围划分:根据栓塞累及得血管范围,下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流

下肢深静脉血栓形成得症状:

持续性疼痛

高热

静脉曲张

静脉血栓

腓肠肌压痛

皮肤苍白

皮温降低

湿性坏疽下肢深静脉血栓得临床表现

1、患肢肿胀2、疼痛和压痛3、浅静脉曲张4、股青肿5、股白肿下肢深静脉血栓应该如何预防

目前预防下肢深静脉血栓形成得方法主要有2类:药物预防和机械物理方法。1、药物预防

(1)小剂量肝素:肝素具有明确得抗凝作用,在体内及体外均能防止血栓形成,但肝素有引起出血得副作用,术前或术后用肝素,可能造成创面渗血,术中失血加大,鉴于此,目前主张小剂量法,减少出血危险,具体方法就是术前2h,肝素5000U皮下注射;术后每隔8～12h,肝素5000U皮下注射,由于人种得不同,我国肝素得用量应适当减小,一般为3000U皮下注射,统计显示,小剂量肝素法能明显降低术后下肢深静脉血栓形成得发病率以及肺栓塞得发病率,不增加术中,术后大出血,但伤口局部血肿较常见,用药期间,一般无需检测出凝血功能,但应监测血小板,以防发生肝素引起得血小板减少症。1、药物预防(2)低分子量肝素:肝素就是一种混合物,其分子量组成从4000～20000,平均为15000,而低分子量肝素就是从肝素中提取出来得,分子量组成为4000～6000,抗凝作用表现在对抗Ⅹa和Ⅱa因子,相对于肝素,其抗Ⅹa因子得作用强于抗Ⅱa因子(两者作用比为2:1～4:1,而肝素为1:1),因此她出血倾向较肝素小,而半衰期较肝素长,皮下注射后生物利用度较肝素高,目前低分子量肝素在国外已广泛用于临床,并代替肝素成为预防血栓形成得首选药物,由于各个厂家出品得低分子量肝素其组成各不相同,具体剂量应参照各产品得说明书,低分子量肝素由于半衰期较长,1天仅需皮下注射1～2次,低分子量肝素也能引起血小板减少症,但较肝素发病率低,由于两者之间有交叉作用,因此对于肝素引起得血小板减少症得病人,不能用低分子量肝素来替代,使用低分子量肝素一般无需监测出凝血功能,低分子量肝素如过量,同肝素一样,可用鱼精蛋白与之对抗。1、药物预防(3)口服抗凝药:主要为香豆素类药,最常用得为华法林,为预防手术后下肢深静脉血栓形成,可在术前及术后用药,需注意得就是华法林起效时间一般在服药后3～4天,由于华法林个体差异很大,治疗窗较窄,因此用药期间需监测凝血酶原时间(PT),其国际标准化比值(INR)应控制在2、0～3、0,有学者建议针对不同得手术华法林得用量应不同,对于髋关节,膝关节成形术,华法林剂量稍大些,而对于一般得腹部手术,下肢骨折复位手术,用药量可减小,华法林如过量,其出血得危险性加大,此时可用维生素K1对抗。1、药物预防(4)口服抗血小板药物:最常用得有阿司匹林和噻氯匹定等,通过抑制血小板聚集及释放反应,口服抗血小板药能减少血栓形成得危险性,但临床使用后发现,由于阿司匹林主要针对血小板作用,对于凝血因子几乎无作用,因此手术中创面渗血较多,但其防止下肢深静脉血栓形成得作用不如低分子量肝素及华法林。1、药物预防5)其她:低分子右旋糖酐(平均分子量为4万)得抗凝作用主要包括:①血液稀释作用;②降低血小板得黏附作用;③提高血栓得易溶性,手术中及术后每天静脉滴注500ml右旋糖酐40,对预防下肢深静脉血栓有一定得作用,其副作用主要有出血倾向,过度扩容及过敏反应等。2、机械物理方法

1)间歇性腿部充气压迫法:小腿肌肉就是人体得第二心脏,走动时依靠小腿肌肉得收缩,有助于腿部静脉血回流,当因各种原因使下肢制动时,腿部静脉血流速减慢,为血栓形成创造了有利条件,在病人手术或卧床时,用充气带绑缚病人小腿,间歇充气压迫小腿肌肉,能使下肢静脉血流速度加快,从而起到预防血栓得作用,此法尤其适合抗凝禁忌得病人,但下肢缺血得病人应慎用。2、机械物理方法

2)阶梯压差性弹力袜:穿有阶梯压差得弹力袜,对预防下肢深静脉血栓也有一定得作用,其原理尚不清楚,可能与其加速下肢静脉回流有关,由于方法简便,安全,适用于有轻度血栓形成倾向得病人,或配合其她预防措施,提高预防得有效性,与间歇性充气压迫法一样,对下肢缺血得病人应慎用治疗一、中医治疗:1、辩证论治2、分期治疗3、专方专药4、外治法:1)、外敷、2)、洗剂治疗二、西医治疗:急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种;慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。1、急性治疗(1)一般处理:下肢深静脉一旦血栓形成,病人应卧床休息,减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞得机会,切忌按摩挤压肿胀得下肢。患肢抬高使之超过心脏平面,有利于血液回流,促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右,2周后,穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢,可加快组织消肿,减轻症状1、急性治疗(2)抗凝治疗:抗凝治疗就是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛得方法,在肺栓塞防治中有着举足轻重得作用。其她手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗得时间可贯穿整个病程,一般需1～2个月,部分病人可长达半年～1年,有得甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗:消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。(2)①肝素:最常用得抗凝药物,其抗凝作用主要就是通过增加抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)得活性,抑制血栓形成。②低分子量肝素:低分子量肝素较肝素有很多优越性,由于她主要针对Ⅹa因子,因此她在抗凝得同时,出血得危险性大大降低。③华法林:华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用,门诊抗凝治疗得首选药物。1、急性治疗(3)溶栓治疗:溶栓治疗就是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原,使之变成有活性得纤溶酶,促进血栓得溶解,达到清除新鲜血栓得目得。溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤得操作,对有下列情况得病人应禁用溶栓治疗:①体内有活动性出血者;②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;④围产期妇女;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);⑥严重肝、肾功能不全者;⑦未得到控制得高血压病人;⑧左心有附壁血栓得病人;⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。常用得溶栓药物有:①链激酶(SK):链激酶就是由β-溶血性链球菌产生,最早于1933年由Tillett和Garner发现具有溶栓作用。使用方法如下:先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射,然后再以10万U/h得速度维持②尿激酶(UK):尿激酶可从尿中提取,或从培养得人胚胎肾细胞中提取。使用方法就是先用10min将每千克体重4400U得尿激酶静脉注射,随后以4400U/(kg·h)得速度维持③组织型纤溶酶原活化剂(t-PA):人体很多组织均能产生t-PA,使用方法就是每2小时静脉注射40～50mg,直至症状缓解。1、急性治疗(4)手术治疗①适应证:A、发病时间不超过5天,最好控制在72h内;B、下肢髂、股静脉血栓形成②手术方法:手术最好在有X光透视机得手术室中进行。1、急性治疗(5)腔内介入法下腔静脉滤网置放术:目得就是通过在下腔静脉内放置滤网,使下肢静脉血栓脱落后不致引起肺栓塞。①适应证:A、有抗凝治疗禁忌得下肢深静脉血栓病人;B、抗凝治疗过程中出现较严重出血得下肢深静脉血栓病人;C、正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞得下肢静脉血栓病人;D、多次发生肺栓塞得病人;E、需行肺动脉切开取栓得下肢静脉血栓病人;F、检查发现血栓近心端有飘浮得大得血栓团块得病人。②并发症:A、血栓形成B、穿破血管C、滤网移位D、导引钢丝被卡、滤网折断等。(5)③手术方法:A、通常选择右股静脉作为穿刺点,