国家基本公共卫生服务2025年慢病培训考核试题（附答案）

国家基本公共卫生服务2025年慢病培训考核试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共30分）1.依据2025年国家基本公共卫生服务慢病管理规范，高血压患者的诊断标准为非同日（）次测量血压≥140/90mmHgA.1次B.2次C.3次D.4次2.糖尿病患者年度健康体检中，必须检测的实验室指标是（）A.尿微量白蛋白B.糖化血红蛋白C.血肌酐D.血脂四项3.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的高血压患者，社区医生应建议其随访频率为（）A.每1个月1次B.每2个月1次C.每3个月1次D.每6个月1次4.2型糖尿病患者规范管理的核心指标不包括（）A.空腹血糖控制率B.糖化血红蛋白达标率C.年度健康体检完成率D.眼底检查完成率5.脑卒中患者社区随访中，需重点评估的神经功能缺损指标是（）A.巴氏指数B.简明精神状态量表（MMSE）C.美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）D.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）6.冠心病患者风险分层中，“极高危”的判定标准是（）A.合并糖尿病B.左室射血分数（LVEF）<40%C.有明确心肌梗死病史D.10年心血管病风险≥30%7.老年高血压患者降压治疗的目标值应为（）A.<140/90mmHg（能耐受者可降至<130/80mmHg）B.<150/90mmHg（能耐受者可降至<140/90mmHg）C.<160/95mmHgD.<135/85mmHg8.糖尿病患者自我血糖监测的建议中，使用胰岛素治疗的患者空腹血糖监测频率应为（）A.每日1次B.每周2-4次C.每月1次D.每3天1次9.社区慢病管理中，“35岁以上首诊测血压”制度要求在（）机构落实A.二级以上医院B.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院C.体检中心D.民营诊所10.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者稳定期管理的核心措施是（）A.长期氧疗B.肺功能康复训练C.规范使用支气管扩张剂D.每年接种流感疫苗11.对存在高危因素（如吸烟、肥胖、家族史）但未确诊慢病的居民，社区应实施（）A.一般人群健康管理B.重点人群健康干预C.患者规范管理D.终末期照护12.慢病患者健康档案中，“动态管理”要求至少（）更新1次健康信息A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月13.糖尿病足高危患者的筛查指标不包括（）A.10g尼龙丝触觉检查B.踝肱指数（ABI）测定C.足部皮肤温度D.糖化血红蛋白水平14.高血压患者运动干预的建议中，每周中等强度有氧运动时间应至少（）A.75分钟B.150分钟C.225分钟D.300分钟15.社区医生对慢病患者进行用药指导时，需特别关注的内容是（）A.药物价格B.药物相互作用C.药品生产厂家D.药物外观特征二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年国家基本公共卫生服务慢病管理新增要求包括（）A.推广“互联网+”慢病随访B.强化中西医结合干预C.增加睡眠呼吸暂停综合征筛查D.建立家庭医生-专科医生-患者三方联动机制2.高血压患者分级管理中，“高危”患者的判定条件包括（）A.收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHgB.合并糖尿病C.有早发心血管病家族史D.血肌酐轻度升高（110-133μmol/L）3.糖尿病患者随访服务记录表应包含的内容有（）A.症状和体征B.生活方式指导C.辅助检查结果D.用药情况及不良反应4.社区慢病综合防控的“三减三健”行动指（）A.减油、减盐、减糖B.健康口腔、健康体重、健康骨骼C.减烟、减酒、减焦虑D.健康心理、健康睡眠、健康运动5.冠心病患者社区管理的重点内容包括（）A.抗血小板药物规范使用B.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标管理C.心绞痛发作频率监测D.心功能分级评估6.脑卒中患者社区康复指导应涵盖（）A.良肢位摆放B.吞咽功能训练C.语言功能康复D.防跌倒措施7.符合“慢病患者规范管理”定义的情形是（）A.高血压患者全年至少4次面对面随访B.糖尿病患者全年至少6次随访（其中4次面对面）C.冠心病患者每季度1次健康评估D.脑卒中患者出院后1周内首次随访8.影响慢病患者治疗依从性的主要因素包括（）A.药物副作用B.经济负担C.疾病认知水平D.家庭支持度9.社区慢病管理效果评价指标包括（）A.规范管理率B.控制率C.并发症发生率D.患者满意度10.对空巢老年慢病患者的管理策略应包括（）A.增加随访频次B.指导家属参与照护C.安装智能健康监测设备D.优先纳入家庭医生签约服务三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.高血压患者若仅收缩压≥140mmHg而舒张压<90mmHg，不属于高血压诊断范畴。（）2.糖尿病患者的空腹血糖控制目标应为4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。（）3.慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期应立即转诊至上级医院，社区无需干预。（）4.冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标应<1.8mmol/L（极高危患者）。（）5.脑卒中患者康复治疗应在病情稳定后24小时内启动。（）6.社区慢病健康档案应与电子健康档案系统实时同步，确保信息一致性。（）7.对超重的高血压患者，减重目标应为6个月内体重下降5%-10%。（）8.糖尿病患者足部护理指导应包括每日温水泡脚（水温≤40℃）并彻底擦干。（）9.老年患者多重用药（≥5种）时，社区医生应重点关注药物相互作用和不良反应。（）10.慢病患者健康素养评估应包括对疾病知识、自我管理技能和健康行为的综合评价。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述高血压患者分级管理中“低危”“中危”“高危”的判定标准及对应的随访要求。2.列举糖尿病患者年度健康体检的必查项目（至少8项）。3.社区医生对冠心病患者进行生活方式干预时，应重点指导哪些内容？4.脑卒中患者社区随访中需评估的“四重危险因素”是什么？5.如何通过“3+X”家庭医生签约服务模式提升慢病管理效果？（注：“3”指家庭医生、护士、公卫医师；“X”指专科医生、健康管理师等）五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，68岁，2型糖尿病病史10年，高血压病史8年，吸烟史30年（每日1包），BMI28.5kg/m²。近期社区随访记录显示：空腹血糖7.8mmol/L（目标<7.0mmol/L），血压155/95mmHg（目标<140/90mmHg），糖化血红蛋白7.9%（目标<7.0%），未规律服用降压药（常因忘记而漏服），足部皮肤干燥、有皲裂，否认其他不适。问题：1.分析该患者目前存在的主要健康问题及管理缺陷（8分）。2.提出针对性的干预措施（12分）。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.D5.C6.D7.B8.A9.B10.C11.B12.D13.D14.B15.B二、多项选择题1.ABD2.BCD3.ABCD4.AB5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×（单纯收缩期高血压属于高血压范畴）2.√3.×（社区需进行急性期识别和转诊前急救）4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.√四、简答题1.判定标准：-低危：1-2个危险因素，无靶器官损害及并发症；-中危：3个及以上危险因素或靶器官损害；-高危：合并临床并发症（如糖尿病、心脑肾损害）或10年心血管病风险≥20%。随访要求：低危每3个月1次，中危每2个月1次，高危每1个月1次（均需结合血压控制情况调整）。2.必查项目：身高、体重、BMI、腰围；血压；空腹血糖；糖化血红蛋白；尿常规（或尿微量白蛋白）；血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）；肝功能；肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）；心电图；足背动脉搏动检查。3.生活方式干预重点：-戒烟（提供戒烟药物或尼古丁替代治疗）；-限盐（每日<5g）、低脂饮食（饱和脂肪酸<总热量7%）；-规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）；-控制体重（BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm）；-限酒（男性每日酒精量≤25g，女性≤15g）；-心理调节（避免情绪激动）。4.四重危险因素：-高血压（未控制的血压）；-高血糖（糖尿病或空腹血糖受损）；-高血脂（LDL-C升高）；-吸烟（包括二手烟暴露）。5.“3+X”模式提升效果的路径：-家庭医生：负责日常随访、健康评估和基础干预；-护士：开展用药指导、血糖/血压监测培训、康复护理；-公卫医师：统筹健康档案管理、危险因素筛查和群体干预；-专科医生：提供疑难病例会诊、治疗方案调整；-健康管理师：定制个性化生活方式干预计划，跟踪行为改变；-通过多角色协作实现“预防-治疗-康复”全周期管理，提升患者依从性和控制率。五、案例分析题1.主要健康问题及管理缺陷：-血糖控制不达标（空腹血糖、糖化血红蛋白均超目标）；-血压控制不达标（收缩压、舒张压均超目标）；-不良生活方式（吸烟、超重/肥胖）；-足部护理不足（皮肤干燥、皲裂提示糖尿病足风险）；-用药依从性差（未规律服用降压药）；-管理缺陷：未针对吸烟、肥胖进行有效干预；未加强用药提醒；足部护理指导缺失。2.干预措施：（1）强化用药管理：-与患者共同制定降压药服用提醒方案（如设置手机闹钟、家属监督）；-评估当前降糖方案（是否需要调整药物种类或剂量）；-监测药物不良反应（如低血糖、低血压）。（2）生活方式干预：-戒烟干预：提供尼古丁贴片/口香糖，联系戒烟门诊；-减重计划：制定低热量饮食（每日减少500kcal），目标3个月减重3-5kg；-运动指导：每日30分钟中等强度运动（如快走、太极拳），避免空腹运动。（3）糖尿病足预防：-指导每日足部检查（观察皮肤颜色、有无破损）；-使用保湿霜