中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)要点

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)》要点一、肺癌筛查1.筛查人群-高危人群：年龄在50-74岁，吸烟史≥20包年（吸烟年数×每天吸烟包数），且戒烟时间＜15年；或有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；或合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化或有肺癌家族史。对于这些高危人群，建议进行肺癌筛查。-对于低危人群（如年龄＜50岁且无高危因素），目前不推荐常规进行肺癌筛查，但可根据个体情况，在充分评估获益与风险后，由医生与患者共同决策是否进行筛查。2.筛查方法-低剂量螺旋CT（LDCT）：是目前肺癌筛查的主要方法。LDCT能发现直径＜5mm的肺部小结节，对于早期肺癌的检出率较高。相比胸部X线，LDCT可以更清晰地显示肺部细微结构，有助于发现更多的早期肺癌病例。-液体活检：包括循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）等检测。虽然液体活检目前还不能作为肺癌筛查的一线方法，但对于无法进行LDCT检查或有特殊需求的人群，可作为一种补充手段。例如，ctDNA检测可以检测肿瘤相关基因突变，有助于早期发现肺癌的分子改变，但目前其敏感性和特异性还需要进一步提高。二、肺癌诊断1.影像学诊断-胸部CT：是肺癌诊断和分期的重要手段。增强CT可以更好地显示肺部病变的血供情况，有助于判断病变的良恶性。对于肺部结节，CT可以观察其大小、形态、边缘、密度等特征。例如，分叶征、毛刺征、空泡征等是肺癌的常见影像学表现。同时，CT还可以发现纵隔和肺门淋巴结转移情况，为肺癌的分期提供重要依据。-正电子发射断层显像-计算机断层显像（PET-CT）：对于肺癌的诊断、分期和鉴别诊断具有重要价值。PET-CT可以通过检测肿瘤细胞的代谢活性，发现全身其他部位的转移病灶。在判断肺癌的良恶性方面，PET-CT的准确性较高。但对于一些代谢活性较低的肿瘤，如类癌等，PET-CT可能出现假阴性结果。此外，PET-CT价格相对较高，辐射剂量也相对较大，在临床应用时需要综合考虑。-磁共振成像（MRI）：对于肺癌的诊断价值相对有限，但在某些情况下有一定的优势。例如，对于判断肺癌是否侵犯血管、心脏等结构，MRI可以提供更清晰的图像。同时，对于脑部转移瘤的诊断，MRI比CT更敏感。2.病理诊断-痰细胞学检查：是一种简单、无创的检查方法。通过收集患者的痰液，进行细胞学涂片检查，寻找癌细胞。但痰细胞学检查的阳性率相对较低，尤其是对于周围型肺癌，其阳性率可能只有20%-30%。为了提高阳性率，需要多次留取痰液标本，一般建议连续留取3天清晨的深咳痰液。-支气管镜检查：包括普通支气管镜和电子支气管镜等。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接观察到气管和支气管内的病变，并可取组织进行病理检查，阳性率较高。对于周围型肺癌，可通过支气管镜引导下的肺活检技术，如经支气管肺活检（TBLB）、支气管内超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）等获取病变组织。EBUS-TBNA可以准确地对纵隔和肺门淋巴结进行活检，对于肺癌的分期具有重要意义。-经皮肺穿刺活检：对于肺部周围型结节，经皮肺穿刺活检是一种常用的获取组织的方法。在CT或超声引导下，将穿刺针经皮刺入肺部病变，获取组织进行病理检查。该方法的阳性率较高，但也存在一定的并发症，如气胸、出血等。穿刺前需要评估患者的凝血功能、肺功能等情况，以降低并发症的发生风险。三、肺癌分期1.非小细胞肺癌（NSCLC）分期-TNM分期系统：是目前国际上通用的肺癌分期系统。T代表原发肿瘤，根据肿瘤的大小、位置、是否侵犯周围组织等情况分为T1-T4；N代表区域淋巴结转移，根据转移的部位和范围分为N0-N3；M代表远处转移，分为M0（无远处转移）和M1（有远处转移）。-早期NSCLC：包括Ⅰ期和Ⅱ期。Ⅰ期肺癌又分为ⅠA期（T1a-cN0M0）和ⅠB期（T2aN0M0），肿瘤较小，无淋巴结转移。Ⅱ期肺癌分为ⅡA期（T2bN0M0、T1-2aN1M0）和ⅡB期（T2bN1M0、T3N0M0），可能有区域淋巴结转移。-局部晚期NSCLC：包括Ⅲ期。Ⅲ期肺癌又分为ⅢA期、ⅢB期和ⅢC期，肿瘤侵犯范围较广，可能有纵隔淋巴结转移或侵犯周围重要结构。-晚期NSCLC：即Ⅳ期，存在远处转移，如脑、骨、肝等部位的转移。2.小细胞肺癌（SCLC）分期-局限期（LD）：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放射野所包括，包括同侧肺门、纵隔和锁骨上淋巴结转移。-广泛期（ED）：肿瘤超出局限期范围，出现远处转移，如脑、肝、骨等转移。四、肺癌治疗1.手术治疗-早期NSCLC：手术是主要的治疗方法。对于Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC，肺叶切除术加系统性纵隔淋巴结清扫是标准的手术方式。对于一些心肺功能较差、不能耐受肺叶切除的患者，也可以考虑亚肺叶切除，如楔形切除或肺段切除，但亚肺叶切除的局部复发率相对较高。-局部晚期NSCLC：对于可切除的ⅢA期NSCLC，手术联合化疗或放疗是推荐的治疗方案。新辅助化疗可以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。对于不可切除的Ⅲ期NSCLC，一般不推荐手术治疗，可采用同步放化疗等综合治疗。-手术并发症：常见的手术并发症包括出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘等。术前需要对患者的心肺功能、营养状况等进行全面评估，采取相应的措施降低手术风险。术后需要密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。2.化疗-辅助化疗：对于完全切除的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，推荐进行辅助化疗。常用的化疗方案为铂类联合第三代化疗药物，如顺铂/卡铂联合吉西他滨、紫杉醇、培美曲塞等。辅助化疗一般进行4-6周期，可以降低复发风险，提高患者的生存率。-新辅助化疗：对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，新辅助化疗可以使肿瘤缩小，增加手术切除的机会。新辅助化疗一般进行2-3周期，化疗后需要重新评估手术可行性。-晚期NSCLC化疗：对于无法手术的晚期NSCLC患者，化疗是主要的治疗手段之一。对于非鳞状细胞癌NSCLC，常用的化疗方案为铂类联合培美曲塞或紫杉醇等；对于鳞状细胞癌NSCLC，常用的化疗方案为铂类联合吉西他滨或紫杉醇等。对于老年患者或身体状况较差的患者，可以采用单药化疗。-SCLC化疗：SCLC对化疗敏感，化疗是SCLC的主要治疗方法。局限期SCLC常用的化疗方案为依托泊苷联合顺铂或卡铂，一般进行4-6周期，同时可联合胸部放疗。广泛期SCLC也以化疗为主，常用方案同局限期，对于有脑转移的患者，可加用全脑放疗。3.放疗-根治性放疗：对于因医学原因不能手术或拒绝手术的早期NSCLC患者，根治性放疗是一种有效的治疗选择。采用立体定向放射治疗（SBRT）技术，可以提高放疗的精度和疗效，局部控制率较高。-辅助放疗：对于完全切除的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，术后辅助放疗可以降低局部复发风险。但对于Ⅰ期NSCLC患者，术后一般不推荐辅助放疗。-同步放化疗：对于局部晚期NSCLC患者，同步放化疗是标准的治疗方案。同步放化疗可以提高肿瘤的局部控制率和患者的生存率，但不良反应也相对较重，需要密切关注患者的耐受性。-姑息放疗：对于晚期NSCLC患者，姑息放疗可以缓解肿瘤引起的症状，如骨痛、咯血、呼吸困难等，提高患者的生活质量。4.靶向治疗-表皮生长因子受体（EGFR）靶向治疗：对于EGFR敏感突变的NSCLC患者，EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是一线治疗的首选药物。第一代EGFR-TKI包括吉非替尼、厄洛替尼等；第二代EGFR-TKI有阿法替尼；第三代EGFR-TKI为奥希替尼。奥希替尼不仅对EGFR敏感突变有效，对T790M耐药突变也有较好的疗效。-间变性淋巴瘤激酶（ALK）靶向治疗：对于ALK融合阳性的NSCLC患者，ALK抑制剂是有效的治疗药物。第一代ALK抑制剂为克唑替尼，第二代ALK抑制剂包括阿来替尼、色瑞替尼等。阿来替尼在疗效和安全性方面优于克唑替尼，可作为ALK阳性NSCLC患者的一线治疗药物。-血管内皮生长因子（VEGF）靶向治疗：贝伐珠单抗是一种抗VEGF单克隆抗体，可联合化疗用于晚期非鳞状细胞癌NSCLC的治疗。通过抑制肿瘤血管生成，贝伐珠单抗可以抑制肿瘤的生长和转移，提高患者的生存率。5.免疫治疗-免疫检查点抑制剂：程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡配体1（PD-L1）抑制剂是目前肺癌免疫治疗的主要药物。对于PD-L1表达阳性的晚期NSCLC患者，单药使用PD-1/PD-L1抑制剂可以作为一线治疗。对于PD-L1表达阴性或低表达的患者，免疫治疗联合化疗可以提高疗效。在SCLC方面，阿替利珠单抗联合化疗已被批准用于广泛期SCLC的一线治疗。-免疫治疗不良反应：免疫治疗可能会引起一系列不良反应，如免疫相关的肺炎、肝炎、肠炎、内分泌紊乱等。在治疗过程中需要密切监测患者的不良反应，及时进行处理。五、肺癌随访1.随访时间-对于肺癌手术后的患者，术后2年内每3-6个月随访一次；术后3-5年，每6个月随访一次；术后5年以上，每年随访一次。-对于接受化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗的患者，在治疗期间应根据治疗方案定期随访，治疗结束后也需要定期进行随访。2.随访内容-病史询问和体格检查：了解患者的症状变化，如咳嗽、咯血、胸痛等，评估患者的身体状况。-影像学检查：定期进行胸部CT检查，观察肺部病变的变化情况，是否有复发或转移。对于有远处转移高危因素的患者，还需要进行相应部位的检查，如脑部MRI、骨扫描等。-实验室检查：包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查。肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等可以辅助监测肿瘤的复发和转移情况，但肿瘤标志物的升高并不一定意味着肿瘤复发，需要结合影像学检查等综合判断。六、多学科综合治疗1.多学科团队组成肺癌的治疗需要多学科团队的协作，团队成员包括胸外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、影像科医生、呼吸内科医生等。2.多学科会诊对于肺癌患者，尤其是分期较晚、病情复杂的患者，应进行多学科会诊。通过多学科会诊，各学科专家可以共同讨论患者的病情，制定个体化的治疗方案。例如，对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，胸外科医生、肿瘤内科医生和放疗科医生可以共同讨论是否进行新辅助化疗、手术方式以及术后是否需要辅助治疗等问题。七、肺癌患者的支持治疗1.营养支持肺癌患者由于肿瘤消耗、化疗等原因，容易出现营养不良。对于存在营养不良风险或已经发生营养不良的患者，应给予营养支持。可以通过口服营养补充剂、鼻饲或胃肠外营养等方式进行营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量和维生素等营养素。2.心理支持肺癌患者往往会面临较大的心理压力，出现焦虑、抑郁等情绪。医护人员应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导。可以通过与患者沟通、开展心理讲座等方式，帮助患者正确认识疾病，增强治疗信心。同时，也可以鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持。3.疼痛管理对于有疼痛症状的肺癌患者，应进行疼痛评估，根据疼痛程度选择合适的止痛药物。按照世界卫生组织（WHO）的三阶梯止痛原则，轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药；中度疼痛可选用弱阿片类药物；重度疼痛可选用强阿片类药物。同时，也可以采用姑息放疗、神经阻滞等方法缓解疼痛。八、特殊类型肺癌的诊疗1.肺肉瘤样癌肺肉瘤样癌是一种少见的NSCLC亚型，具有高度恶性和侵袭性。其治疗原则与其他NSCLC相似，但手术切除后复发率较高。对于可切除的肺肉瘤样癌患者，手术是首选治疗方法；对于不可切除的患者，可采用化疗、放疗等综合治疗。目前，肺肉瘤