四川省护理文件书写规范试题及答案解析

四川省护理文件书写规范试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于护理文件书写基本要求的描述，错误的是（）A.应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色圆珠笔B.记录时间采用24小时制，具体到分钟（如14:30）C.实习护士书写的护理记录可由带教护士审阅后直接修改并签名D.书写过程中出现错字时，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名2.体温单中“大便次数”栏内，“E”代表（）A.未解大便B.人工肛门排便C.灌肠后排便D.腹泻3.关于护理记录单（PIO模式）的书写要求，正确的是（）A.“P”指护理问题，需使用医学诊断术语B.“I”指护理措施，应具体、可执行，如“每2小时协助翻身1次”C.“O”指护理结果，只需记录“好转”“未缓解”等概括性描述D.同一患者24小时内多次记录时，仅首次记录需标注日期4.手术患者交接记录中，“皮肤情况”栏应重点记录（）A.患者入院时全身皮肤完整性B.手术区域皮肤准备情况C.术中受压部位皮肤有无红肿、破损D.患者既往皮肤疾病史5.电子护理病历中，护士执行医嘱后需（）A.由医生进行电子签名确认B.使用本人工号登录并电子签名C.由护士长审核后统一签名D.在纸质病历中补签名6.抢救患者时，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时7.下列关于出入量记录的描述，错误的是（）A.摄入量包括饮水、食物、输液、输血等B.排出量包括尿液、粪便、引流液、呕吐物等C.24小时出入量汇总后应记录于体温单“出入量”栏D.口服药液的体积无需计入摄入量8.新生儿体温单中，“体重”栏应（）A.每日测量1次并记录B.仅入院时测量并记录C.每3日测量1次并记录D.按需测量，无需常规记录9.护理记录中“疼痛评估”应使用（）A.患者主观描述（如“疼痛剧烈”）B.数字评分法（NRS）或脸谱评分法量化记录C.医生开具的镇痛药物名称D.家属代述的疼痛程度10.长期医嘱执行后，执行护士需在医嘱单上（）A.仅标注执行时间B.签署姓名及执行时间C.由组长审核后签名D.无需签名，系统自动记录二、多项选择题（每题3分，共15分）1.护理文件书写应遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.体温单中“脉搏”的绘制要求正确的是（）A.用红●表示B.心率用红○表示，脉搏用红●表示，两者之间用红线相连C.绌脉（脉搏短绌）时，心率与脉搏分别绘制，两者之间用红斜线填充D.脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其上方绘制脉搏符号E.脉率异常时需在护理记录中注明原因3.护理记录单需重点记录的内容包括（）A.患者主诉及生命体征变化B.特殊检查、治疗后的反应C.护理措施的实施及效果D.患者心理状态及家属沟通情况E.医生查房时的口头指示4.关于医嘱处理的规范，正确的是（）A.护士需双人核对医嘱，确认无误后方可执行B.临时医嘱需在30分钟内执行（抢救医嘱除外）C.取消医嘱时，应在原医嘱上划红双线，注明“取消”并签名D.对有疑问的医嘱，应先执行再向医生核实E.电子医嘱需经医生确认后，护士方可执行5.手术护理记录单需记录的内容包括（）A.患者姓名、手术间号、手术名称B.术中用药、输血情况C.器械、敷料清点结果D.患者体位及皮肤受压情况E.手术医生及麻醉医生姓名三、判断题（每题2分，共10分）1.护理文件可以采用刮、粘、涂等方法修改错误内容。（）2.体温单中“血压”栏应记录为“收缩压/舒张压”（如120/80mmHg）。（）3.昏迷患者的护理记录中，“主诉”可记录为“家属代述：患者意识不清3小时”。（）4.电子护理病历的修改需保留原记录痕迹，修改人需签名并注明修改时间。（）5.新生儿护理记录中，需记录出生时间、Apgar评分、体重、身长等信息。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理记录中“病情观察”的书写要求。2.列举体温单中“大便次数”栏的常见记录符号及含义。3.说明电子护理病历与纸质护理病历的一致性要求。五、案例分析题（共31分）患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2023年10月8日10:00收入普外科。入院时T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，主诉“右下腹痛6小时，伴恶心、未呕吐”。14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:30返回病房，意识清楚，切口敷料干燥，留置腹腔引流管1根，引出淡红色液体约50ml，医嘱：一级护理，禁食，持续低流量吸氧（2L/min），头孢呋辛钠2g静脉滴注q12h，观察生命体征q2h。请根据上述信息，完成以下任务：（1）术后首次护理记录（PIO模式）的书写（15分）。（2）体温单中需补充记录的内容（16分）。答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：实习护士、试用期护士书写的护理记录，需经带教护士或执业护士审阅、修改并双签名，不可直接修改后仅由带教护士签名。2.答案：C解析：体温单中“E”代表灌肠后排便，如“1/E”表示灌肠后排便1次；“※”代表人工肛门排便；“/”表示未解大便。3.答案：B解析：“P”（Problem）指护理问题，需使用护理诊断术语；“O”（Outcome）需具体记录护理后的客观结果（如“疼痛评分由6分降至2分”）；同一患者24小时内多次记录时，每次均需标注日期和时间。4.答案：C解析：手术患者交接记录需重点记录术中皮肤情况（如受压部位有无红肿、破损），而非入院时或既往史。5.答案：B解析：电子护理病历需使用本人工号登录并电子签名，确保操作可追溯，不可由他人代签。6.答案：C解析：根据《医疗事故处理条例》，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。7.答案：D解析：口服药液的体积需计入摄入量（如“口服补液盐100ml”）。8.答案：A解析：新生儿需每日测量体重并记录于体温单，以评估生长发育情况。9.答案：B解析：疼痛评估需量化记录（如NRS5分），避免主观描述，确保客观性。10.答案：B解析：长期医嘱执行后，执行护士需签署姓名及执行时间，以明确责任。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：护理文件书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。2.答案：BCE解析：脉搏用红●表示，心率用红○表示（选项A错误）；脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其外画红圈表示脉搏（选项D错误）。3.答案：ABCD解析：医生查房的口头指示需转化为书面医嘱后记录，不可直接记录于护理记录（选项E错误）。4.答案：ABCE解析：对有疑问的医嘱，需先核实再执行，不可盲目执行（选项D错误）。5.答案：ABCDE解析：手术护理记录单需全面记录患者信息、术中关键环节及参与人员。三、判断题1.答案：×解析：护理文件禁止刮、粘、涂，错误内容需划双线修改并签名。2.答案：√解析：血压记录格式为“收缩压/舒张压”，单位为mmHg。3.答案：×解析：昏迷患者无主诉，护理记录中“主诉”栏应填写“无”或空白，不可记录家属代述内容。4.答案：√解析：电子病历修改需保留痕迹（如原内容灰色显示），修改人签名并注明时间。5.答案：√解析：新生儿护理记录需记录出生相关信息（如Apgar评分），以评估新生儿状况。四、简答题1.答案要点：①客观记录观察内容（如“患者诉切口疼痛，评分NRS4分”），避免主观判断（如“患者疼痛不严重”）；②记录时间精确到分钟（如“16:40观察”）；③生命体征异常时需记录变化趋势（如“体温30分钟内由38.5℃升至39.0℃”）；④特殊症状需详细描述（如“呕吐物为胃内容物，量约100ml，非喷射性”）；⑤与前次记录对比（如“切口渗液较前减少”）。2.答案要点：①“0”：未解大便；②“1”：1次大便；③“1/E”：灌肠后排便1次；④“3/2E”：2次灌肠后排便3次；⑤“※”：人工肛门排便；⑥“”：大便失禁（需在护理记录中说明）。3.答案要点：①电子病历与纸质病历内容需完全一致，不得存在信息遗漏或矛盾；②电子病历需每日打印并与纸质病历同步归档；③电子签名与手写签名具有同等法律效力，需确保电子签名的唯一性（一人一号）；④电子病历修改后，纸质病历需同步修改并按规范签名；⑤归档后电子病历与纸质病历需同时保存，保存期限符合《医疗机构病历管理规定》（至少30年）。五、案例分析题（1）术后首次护理记录（PIO模式）时间：2023年10月8日16:30P（问题）：①急性疼痛（与手术切口有关）；②潜在并发症：腹腔感染（与手术创伤有关）；③知识缺乏：缺乏术后饮食及活动指导。I（措施）：①取半卧位，减轻切口张力；②持续低流量吸氧（2L/min），监测SpO₂；③观察切口敷料有无渗血渗液，腹腔引流管通畅性及引流液颜色、量（目前引出淡红色液体50ml）；④每2小时监测生命体征（T、P、R、BP）；⑤向患者及家属解释禁食目的及术后早期活动的意义。O（结果）：患者意识清楚，未诉明显切口疼痛（NRS评分2分）；SpO₂98%；切口敷料干燥，引流管通畅，引流液无异常；生命体征：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。（2）体温单需补充记录的内容（时间范围：10月8日10:00-16:30）①入院时间：10:00（在“入院时间”栏填写）；②体温：10:00T38.5℃（口温，蓝●）；14:00（术前）T未测（因手术）；16:30（术后）T37.8℃（蓝●）；③脉搏：10:00P92次/分（红●）；16:30P88次/分（红●）；④呼吸：10:00R2