劳动能力鉴定（确认）申请材料清单_第1页
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文档简介

,,,,,,,,,,

因工负伤确认项目申请表,,,,,,,,,

申请时间：,,,,编号：,,,,,

工伤职工信息栏,姓名,,,性别,,"近期

免冠彩色

照片",,,

,身份证件号码,,,,,,,,

,联系地址,,,,,,,,此表根据申请需求选择相应的确认项目，请勿随意勾选，仅申请等级鉴定无需填写此表

,联系电话,工伤职工本人联系电话,,,邮编,,,,

,,近亲属联系电话,,,,,,,

,"工伤认定

决定书编号",,,,,,,,

,工伤发生时间,,,"是否已终止

工伤保险关系",是□否□,,,,

用人单位信息栏,用人单位名称,,,,,,,,

,"用人单位

联系人",,联系电话,,,,,,

,联系地址,,,,邮编,,,,

申请确认项目,延长停工留薪期的确认,,（）,停工留薪期满后仍需要继续治疗的确认,,（）,,,

,停工留薪期或者工伤复发治疗期间对需要护理有争议的确认,,（）,工伤直接导致疾病的确认,,（）,,,

,工伤康复的确认,,（）,旧伤复发的确认,,（）,,,

,配置辅助器具的确认,,（）,,,,,,

申请人,"用人单位

（盖章）",,"工伤职工或者

其近亲属

（签字）",,"社会保险

经办机构

（盖章）",,,,

"注：1.申请确认应当提交下列材料：

（1）《认定工伤决定书》复印件；

（2）工伤职工的居民身份证或社会保障卡等其他有效身份证明复印件；

（3）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

——门诊病历、复查门诊病历、出院小结、手术记录、CT、X光片检查报告单等（提供复印件）

（4）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

2.申请复查确认的，应当选择是否已终止工伤保险关系（工伤职工与用人单位依法解除或者终止劳动、聘用

关系，领

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