《妇科手术并发症防治指南》

《妇科手术并发症防治指南》妇科手术作为治疗妇科疾病的重要手段，涉及子宫、卵巢、输卵管、阴道等多个器官的操作，受解剖结构复杂、患者个体差异及手术方式选择等因素影响，术后可能出现多种并发症。以下从常见并发症的识别、预防及处理三方面进行系统阐述，涵盖出血、感染、器官损伤、血栓栓塞、术后疼痛、尿潴留、切口愈合不良及卵巢功能影响等核心问题。一、出血并发症防治出血是妇科手术最常见的早期并发症，可分为术中出血与术后出血，需根据出血部位、速度及病因采取针对性措施。术中出血多因血管损伤（如子宫动脉、卵巢动脉分支）、组织分离时创面渗血或凝血功能障碍（如术前未纠正的血小板减少、凝血因子缺乏）。预防措施包括：术前完善凝血功能检测（血小板计数、PT/APTT、D-二聚体），对长期服用抗凝药患者需停药并评估桥接治疗；术中采用精细操作，分离组织时避免暴力牵拉，使用超声刀、双极电凝等器械精准止血，对大血管损伤（如髂内动脉分支）需立即压迫并缝合修补；对广泛粘连或恶性肿瘤手术，术前可预置腹主动脉球囊阻断，减少出血风险。若术中出血量＞800ml，需及时补充晶体液、胶体液及红细胞悬液，维持血红蛋白＞70g/L（非急诊手术）或＞80g/L（急诊手术），必要时输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能。术后出血多发生于术后24-72小时，常见原因包括残端血管结扎线脱落（如子宫切除术后阴道残端出血）、感染导致组织坏死（如盆腔脓肿侵蚀血管）、腹腔或阴道残端血肿。临床表现为生命体征不稳定（血压下降、心率增快）、腹腔引流管短时间内引流出大量血性液体（＞100ml/h）或阴道活动性出血（＞50ml/小时）。术后需常规监测生命体征及引流情况，对高危患者（肥胖、糖尿病、恶性肿瘤）应延长监护时间。一旦怀疑术后出血，需立即建立静脉通路，急查血常规、凝血功能，行超声或CT检查明确出血部位。若出血量＜500ml且生命体征平稳，可予止血药物（如氨甲环酸）、输血等保守治疗；若出血量＞500ml或保守治疗无效，需紧急二次手术探查，明确出血点后重新结扎或电凝止血，必要时行血管介入栓塞术。二、感染并发症防治感染包括切口感染、盆腔感染、尿路感染及肺部感染，其中盆腔感染（如盆腔炎性疾病、盆腔脓肿）是妇科术后最严重的感染类型。预防措施：术前3天开始阴道擦洗（甲硝唑溶液），控制阴道炎症（如细菌性阴道病需治愈后再手术）；肠道准备（如清洁灌肠）减少术中肠内容物污染；术前30分钟至1小时静脉输注头孢类抗生素（如头孢呋辛1.5g），若手术时间＞3小时或失血量＞1500ml，术中追加1次；术中严格无菌操作，减少组织暴露时间，避免过度电凝导致组织坏死（坏死组织易继发感染）；术后保持腹腔引流管、尿管通畅，每日会阴护理2次，尿管留置时间＜48小时（降低尿路感染风险）。处理原则：术后3天内体温＜38.5℃多为吸收热，若体温持续＞38.5℃或伴有腹痛、阴道脓性分泌物，需考虑感染。实验室检查需关注白细胞计数、中性粒细胞比例及降钙素原（PCT），影像学检查（超声、MRI）明确盆腔是否存在积液或脓肿。确诊后需经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），并根据分泌物培养+药敏结果调整用药。盆腔脓肿可在超声引导下穿刺引流，必要时经阴道后穹窿切开引流；切口感染需拆除部分缝线，充分引流脓性分泌物，定期换药至肉芽组织新鲜后二期缝合。三、器官损伤并发症防治妇科手术涉及膀胱、输尿管、肠管等邻近器官，解剖变异（如多次手术史导致的粘连）或操作失误易引发损伤，需早期识别并及时处理。膀胱损伤：多发生于子宫下段分离（如剖宫产瘢痕子宫）或广泛子宫切除时，表现为术中见清亮液体从创面流出，或术后尿管引出血尿（＞50ml/h）。预防需在分离膀胱前充分识别膀胱反折腹膜，对粘连严重者可先注入生理盐水充盈膀胱以明确边界。术中发现膀胱损伤应立即用可吸收线分层缝合（黏膜层+肌层），术后保留尿管7-10天，定期膀胱冲洗预防感染。输尿管损伤：最易发生于处理子宫动静脉（横跨输尿管处）及骶韧带（输尿管后外侧）时，临床表现为术中见输尿管连续性中断、术后出现少尿/无尿（单侧损伤可无此表现）、腹腔引流液肌酐水平升高（＞血肌酐2倍）或阴道漏尿（输尿管阴道瘘）。预防需熟悉输尿管走行（盆段输尿管距宫颈外侧约1.5-2cm），对宫颈癌等广泛手术可术前放置输尿管支架（逆行插管）辅助识别。术中发现输尿管损伤（如结扎、切断）需立即松解结扎线或行端端吻合（吻合口需无张力，放置双J管支撑4-6周）；术后怀疑输尿管损伤需行静脉肾盂造影（IVP）或CT尿路成像（CTU），确诊后根据损伤部位选择输尿管膀胱再植术或肠代输尿管术。肠管损伤：多见于盆腔严重粘连分解或电凝止血时（电损伤可延迟至术后3-5天出现肠瘘），术中可见肠壁浆肌层裂伤或全层破损，术后表现为腹膜炎（腹痛、肌紧张）、发热及腹腔引流液含肠内容物。预防需对粘连患者采用锐性分离（剪刀或超声刀）替代钝性分离，使用电凝时避免电极接触肠管（距离＞1cm）。术中发现肠管损伤应立即用可吸收线横行缝合（避免肠腔狭窄），全层损伤需浆肌层加固；若损伤范围＞肠管周径1/3或合并血运障碍，需行肠段切除+端端吻合术，术后禁食并予肠外营养支持。四、血栓栓塞并发症防治深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）是术后严重并发症，多见于盆腔大手术（如卵巢癌减灭术）、肥胖（BMI＞30）、高龄（＞60岁）或合并肿瘤的患者。预防策略：术前采用Caprini评分评估VTE风险（≥4分属高风险），对高风险患者需在术后6-24小时（无活动性出血）开始低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IUqd）；术中使用间歇充气加压装置（IPC）及弹力袜促进下肢静脉回流；术后6小时可床上活动下肢，24小时后尽早下床活动（避免长时间卧床）。识别与处理：DVT表现为单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高及Homan征阳性，可通过下肢静脉超声确诊；PE表现为突发胸痛、呼吸困难、低氧血症（SpO2＜90%），需立即行CT肺动脉造影（CTPA）。确诊DVT后需抬高患肢，予低分子肝素抗凝（维持INR2-3），避免按摩以防血栓脱落；PE需紧急处理，包括高流量吸氧、循环支持（去甲肾上腺素维持血压），对大面积PE（血流动力学不稳定）需行溶栓治疗（尿激酶100万U静滴）或导管取栓术。五、其他常见并发症防治术后疼痛：多因手术创伤、神经损伤或炎症反应引起，需采用多模式镇痛。轻度疼痛可予非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）；中重度疼痛联合阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂）及区域阻滞（如腹横肌平面阻滞，TAP阻滞）；需避免单一药物过量（如阿片类药物导致的呼吸抑制），同时排除疼痛继发原因（如血肿、感染）。尿潴留：常见于阴式手术（如阴道前后壁修补术）或广泛子宫切除（损伤膀胱神经），表现为术后6小时无法自主排尿或残余尿量＞100ml。预防需避免过度分离膀胱周围组织，术后24-48小时尽早拔除尿管（避免长期留置导致膀胱逼尿肌萎缩）。治疗可采用诱导排尿（听流水声、热敷下腹部）、针灸（关元、中极穴），若残余尿量＞300ml需间歇导尿，必要时予α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqn）改善膀胱出口梗阻。切口愈合不良：包括脂肪液化（肥胖患者多见）、切口裂开（缝合张力过大或感染），表现为切口渗液、红肿或部分裂开。预防需对肥胖患者分层缝合（皮下置引流条），糖尿病患者控制术前血糖（空腹＜7.8mmol/L），术后避免剧烈咳嗽（可用腹带加压）。处理需拆除部分缝线，充分引流液化脂肪或脓性分泌物，每日换药时用生理盐水冲洗，待肉芽组织新鲜后行二期缝合或负压吸引治疗（VSD）。卵巢功能影响：腹腔镜手术中电凝止血可能损伤卵巢血供（尤其是卵巢门部），导致术后AMH下降、FSH升高，严重者出现早发性卵巢功能不全（POI）。预防需对年轻患者（＜40岁）尽量采用冷刀分离或超声刀（低能量模式），避免电凝卵巢皮质；对卵巢巧克力囊肿患者，剥除囊肿时保留正常卵巢组织（＞1/3体积）。术后需监测月经周期及性激素水平（术后3个月查AMH、FSH），对POI患者予激素替代治疗（如戊酸雌二醇1