2025年疑难病例讨论试题及答案

2025年疑难病例讨论试题及答案试题部分病例一患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨样，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。近1周来，胸痛发作频繁，程度加重，休息时也可发作，伴心悸、气促。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。有吸烟史30年，20支/日。体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）60%。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？2.为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？3.该患者的治疗原则是什么？病例二患者，女性，40岁，因“乏力、纳差、黄疸2周”入院。患者2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。同时发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样。既往体健，无输血及血制品史，无药物过敏史。体格检查：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺未见异常。腹平软，肝肋下2cm，质软，有压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.0×10⁹/L，PLT150×10⁹/L。肝功能：总胆红素150μmol/L，直接胆红素100μmol/L，间接胆红素50μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）800U/L，谷草转氨酶（AST）600U/L，碱性磷酸酶（ALP）200U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）150U/L。乙肝五项：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）。丙肝抗体（-）。甲肝抗体IgM（-）。戊肝抗体IgM（+）。问题：1.该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？2.戊型肝炎的传播途径有哪些？3.该患者的治疗措施有哪些？病例三患者，男性，25岁，因“发热、咳嗽、咳痰1周，咯血2天”入院。患者1周前受凉后出现发热，体温最高达39℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色脓痰。2天前开始出现咯血，量约50ml/天，为鲜红色血。既往体健。体格检查：T38.5℃，P95次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，口唇无紫绀。右下肺可闻及湿啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb130g/L，WBC12.0×10⁹/L，中性粒细胞85%。胸部X线片：右下肺片状阴影。胸部CT：右下肺可见斑片状渗出影，内有小空洞形成。痰涂片抗酸杆菌（-），痰培养未发现致病菌。问题：1.该患者可能的诊断有哪些？2.为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？3.该患者的治疗方案如何制定？病例四患者，女性，68岁，因“头痛、头晕1个月，加重伴呕吐3天”入院。患者1个月前无明显诱因出现头痛、头晕，呈持续性胀痛，伴视物模糊。近3天来，头痛、头晕加重，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有高血压病史20年，血压最高达200/120mmHg，规律服用氨氯地平片，血压控制在150-160/90-100mmHg。体格检查：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查：视乳头水肿。心肺未见异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT：左侧额叶可见一占位性病变，大小约3cm×4cm，周围有水肿带。问题：1.该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？2.该患者目前的治疗原则是什么？3.对于该患者的占位性病变，下一步需要采取哪些措施？病例五患者，男性，35岁，因“发作性意识丧失伴肢体抽搐2年，再发1天”入院。患者2年前无明显诱因出现发作性意识丧失，伴肢体抽搐，双眼上翻，口吐白沫，持续约2-3分钟后自行缓解。此后发作频繁，每月发作1-2次。1天前再次发作，症状同前。既往体健，无头部外伤史。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，神经系统检查未见异常。辅助检查：脑电图：可见棘波、尖波等癫痫样放电。头颅MRI：未见明显异常。问题：1.该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？2.癫痫的治疗原则是什么？3.该患者的药物治疗方案如何选择？答案部分病例一答案1.诊断：不稳定型心绞痛。-诊断依据：-患者老年男性，有高血压、吸烟等冠心病危险因素。-反复胸痛3年，近1周发作频繁、程度加重，休息时也可发作。-心电图V1-V4导联ST段压低，T波倒置。-肌钙蛋白I轻度升高。2.进一步检查：-冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、程度和范围。-动态心电图监测：可连续记录24-72小时心电图，了解胸痛发作时心电图变化，提高心律失常和心肌缺血的检出率。-运动平板试验：适用于病情稳定的患者，通过运动增加心脏负荷，诱发心肌缺血，以明确诊断。3.治疗原则：-一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征和心电图变化。-药物治疗：-抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷，抑制血小板聚集，防止血栓形成。-抗凝药物：如低分子肝素，防止血栓进一步扩大。-硝酸酯类药物：如硝酸甘油，扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状。-β-受体阻滞剂：如美托洛尔，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。-他汀类药物：如阿托伐他汀，降低血脂，稳定斑块。-血运重建治疗：根据冠状动脉造影结果，选择合适的血运重建方式，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。病例二答案1.诊断：急性戊型肝炎。-诊断依据：-患者有乏力、纳差、黄疸等临床表现。-肝功能检查提示胆红素和转氨酶明显升高。-戊肝抗体IgM（+）。2.戊型肝炎的传播途径：主要经粪-口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行，也可经日常生活接触传播。3.治疗措施：-一般治疗：卧床休息，给予清淡、易消化、富含维生素的饮食。-保肝治疗：可选用甘草酸制剂、水飞蓟素等药物，减轻肝细胞炎症，促进肝细胞修复。-对症治疗：对于恶心、呕吐等症状，可给予止吐药物；对于黄疸较重者，可给予退黄药物。-密切观察病情变化：监测肝功能、凝血功能等指标，警惕重型肝炎的发生。病例三答案1.可能的诊断：-肺炎：患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，胸部X线片和CT提示肺部有渗出影，考虑肺炎可能。-肺脓肿：患者有咯血，胸部CT可见小空洞形成，需考虑肺脓肿可能。-肺结核：虽然痰涂片抗酸杆菌（-），但仍不能完全排除肺结核，需进一步检查。2.进一步检查：-结核菌素试验（PPD试验）：有助于判断是否感染结核杆菌。-结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）：对肺结核的诊断有较高的特异性。-支气管镜检查：可直接观察气管和支气管病变情况，并可取组织进行病理检查，明确诊断。-血培养：有助于发现致病菌，指导抗生素的选择。3.治疗方案制定：-抗感染治疗：根据经验选用覆盖常见致病菌的抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等，待痰培养和药敏结果回报后调整抗生素。-止血治疗：对于咯血患者，可给予止血药物，如氨甲环酸、垂体后叶素等。-对症治疗：如止咳、化痰、退热等。-支持治疗：加强营养支持，维持水电解质平衡。病例四答案1.诊断：-左侧额叶占位性病变性质待查。-高血压病3级，极高危组。-诊断依据：-患者有头痛、头晕、呕吐等颅内压增高症状，眼底检查视乳头水肿。-头颅CT提示左侧额叶占位性病变，周围有水肿带。-患者有高血压病史20年，血压最高达200/120mmHg。2.治疗原则：-降低颅内压：可选用甘露醇、呋塞米等药物，减轻脑水肿，降低颅内压。-控制血压：将血压控制在适当水平，避免血压过高加重颅内出血风险，但也不宜过低，以免影响脑灌注。-对症治疗：对于头痛、呕吐等症状，给予止痛、止吐药物。3.下一步措施：-进一步检查：头颅MRI平扫+增强，有助于更清楚地显示占位性病变的性质、大小、位置及与周围组织的关系。-多学科会诊：包括神经外科、肿瘤科、放疗科等，制定个体化的治疗方案。-治疗方式选择：根据病变性质和患者身体状况，可选择手术切除、放疗、化疗等治疗方法。病例五答案1.诊断：癫痫。-诊断依据：-患者有发作性意识丧失伴肢体抽搐的临床表现，症状典型。-脑电图可见棘波、尖波等癫痫样放电。-头颅MRI未见明显异常，排除了颅内器质性病变导致的癫痫。2.癫痫的治疗原则：-控制发作：根据癫痫发作类型和综合征类型选择合适的抗癫痫药物，尽可能单药治疗，从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至控制发作或出现不良反应。-个体化治疗：考虑患者的年龄、性别、药物不良反应等因素，制定个体化的治疗方案。-长期治疗：癫痫是一种慢性疾病，需要长期规律服药，一般发作控制后仍需继续服药2-