病历范例及书写要点和规范

病历范例及书写要点和规范病历范例一、住院病历患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]民族：[具体民族]出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（若不是，需说明关系及可靠性）可靠程度：可靠主诉：反复上腹部疼痛3年，加重1周。现病史：患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，多于空腹时发作，进食后可缓解，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，发作频率约为每月1-2次，均未系统治疗。1周前，患者因饮食不规律，上腹部疼痛症状加重，疼痛性质变为胀痛，程度较前加重，伴有反酸、嗳气，无呕血、黑便，无发热、黄疸等，自行服用“胃药”（具体不详），症状无明显缓解，为进一步诊治收入我院。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲稍减退，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食较清淡。婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子，体健。家族史：父母均健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L；尿常规：未见异常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血糖、血脂均正常。-影像学检查：上消化道造影提示十二指肠球部龛影，考虑十二指肠溃疡。初步诊断1.十二指肠溃疡2.消化不良待排诊断依据1.患者有反复上腹部疼痛3年，加重1周的病史，疼痛具有空腹发作、进食缓解的特点。2.体格检查上腹部轻压痛。3.上消化道造影提示十二指肠球部龛影。鉴别诊断1.胃溃疡：胃溃疡疼痛多在进食后发作，与十二指肠溃疡疼痛特点不同，需进一步行胃镜检查鉴别。2.胃癌：患者虽无消瘦、乏力、呕血、黑便等表现，但仍需与胃癌相鉴别，胃镜及病理检查可明确诊断。诊疗计划1.一般治疗：嘱患者规律饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，注意休息。2.药物治疗：给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌，保护胃黏膜（如铝碳酸镁），如有幽门螺杆菌感染，加用抗生素根除治疗。3.进一步检查：安排胃镜检查及幽门螺杆菌检测，以明确诊断及指导治疗。4.观察病情变化：密切观察患者腹痛、反酸、嗳气等症状变化，及时调整治疗方案。二、门诊病历就诊日期：[具体日期]姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天。现病史：患者于3天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，随后出现咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。伴有发热，体温最高达38.5℃，无寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难等不适。自服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。既往史：既往体健，否认慢性疾病史。个人史：无烟酒嗜好，生活规律。体格检查-生命体征：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg。-一般情况：神志清楚，精神欠佳，急性病容。-皮肤黏膜：无黄染、皮疹。-头部及其器官：无异常。-颈部：无异常。-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。-心脏：心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。辅助检查血常规：白细胞10.8×10⁹/L，中性粒细胞75%。胸部X线片：双肺纹理增粗。初步诊断1.急性支气管炎2.上呼吸道感染待排处理意见1.建议患者多饮水，注意休息，避免劳累。2.药物治疗：给予止咳祛痰药物（如氨溴索）、解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），如有细菌感染证据，加用抗生素（如阿奇霉素）。3.嘱患者3天后复诊，观察病情变化，必要时进一步检查。书写要点和规范详细内容一、住院病历书写要点和规范-一般项目-各项内容应填写完整、准确，不得遗漏。患者的姓名、性别、年龄、地址等信息要详细，以确保病历的准确性和可追溯性。-入院日期和记录日期要精确到年、月、日、时，以便准确记录患者的就医时间和病历书写时间。-病史陈述者要注明与患者的关系及病史的可靠程度，如患者本人陈述则注明“患者本人”，若由家属代述，要说明家属与患者的关系，并评估其提供病史的可靠性。-主诉-主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简洁明了，一般不超过20个字。-要突出主要症状或体征的特点，如部位、性质、持续时间等。例如“反复上腹部疼痛3年，加重1周”，既说明了症状是上腹部疼痛，又体现了疼痛的发作特点（反复、加重）和时间。-避免使用诊断术语，如“十二指肠溃疡3年”不能作为主诉，应描述为相关症状。-现病史-是病历的核心部分，要详细记录患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊治经过。-起病情况要说明发病的缓急、有无诱因等。如“患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛”。-病情发展过程要描述症状的变化，包括症状的加重或缓解因素、伴随症状等。如“疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，多于空腹时发作，进食后可缓解”。-诊治经过要记录患者在外院或自行使用的治疗方法及效果，如“自行服用‘胃药’（具体不详），症状无明显缓解”。-还应记录患者的一般情况，如精神、睡眠、食欲、大小便、体重等变化。-既往史-要全面询问患者既往的健康状况，包括是否患过其他疾病、有无手术、外伤、输血史等。-对于慢性疾病，要记录患病时间、诊断、治疗情况及目前控制状态。-对于传染病史，要详细询问是否有接触史、患病时间、治疗情况等。-个人史-包括患者的出生地、居住地、生活习惯、职业、嗜好等。-对于特殊职业，要询问是否接触有害物质，如粉尘、化学物质等。-对于烟酒嗜好，要记录吸烟、饮酒的量和时间。-婚育史-记录患者的婚姻状况、配偶健康情况、生育情况等。-对于女性患者，还应记录月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、有无痛经等。-家族史-询问患者家族中有无遗传性、传染性疾病史，如高血压、糖尿病、肿瘤等。-对于家族性疾病，要记录家族中患病成员的情况，如患病时间、治疗情况等。-体格检查-要按照系统全面、有序地进行检查，避免遗漏重要体征。-生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）要准确记录。-各系统检查要描述详细，如皮肤黏膜的颜色、有无皮疹、出血点等；胸部检查要描述胸廓形态、呼吸运动、叩诊音、呼吸音等。-检查结果要客观、准确，避免主观臆断。-辅助检查-记录患者在本次就诊前已经进行的实验室检查和影像学检查结果，包括检查项目、检查时间、检查医院及主要结果。-对于重要的检查结果，要详细记录，如血常规中的白细胞、血红蛋白、血小板等数值；上消化道造影的具体表现等。-初步诊断-诊断要明确、规范，按照主次顺序排列。-对于不能明确诊断的情况，可列出可能的诊断，并注明待排。如“十二指肠溃疡，消化不良待排”。-诊断依据-要结合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，详细阐述诊断的理由。-例如，对于十二指肠溃疡的诊断依据，要提及患者的腹痛特点、体格检查上腹部压痛及上消化道造影结果等。-鉴别诊断-要列出需要与初步诊断相鉴别的疾病，并说明鉴别要点。-如与胃溃疡、胃癌的鉴别，要说明不同疾病的症状特点及进一步的鉴别方法（如胃镜及病理检查）。-诊疗计划-包括一般治疗、药物治疗、进一步检查和观察病情变化等方面。-一般治疗要说明对患者的生活方式、饮食等方面的建议。-药物治疗要明确药物的名称、剂量、用法等。-进一步检查要说明检查项目及目的。-观察病情变化要说明观察的内容和时间节点。二、门诊病历书写要点和规范-就诊日期：准确记录患者就诊的具体日期。-一般项目：包括姓名、性别、年龄、职业等，填写要完整。-主诉：同住院病历主诉的要求，简洁明了，突出主要症状和时间。-现病史：重点记录本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况、症状特点、病情变化等。如咳嗽、咳痰的性质、发热的程度等。-既往史：简要记录患者既