儿童病例范文儿科大病历范文

儿童病例范文儿科大病历范文一、一般情况姓名：[患儿姓名]性别：[具体性别]年龄：[X岁X月]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]家庭住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[陈述者姓名，通常为患儿父母]可靠程度：可靠二、主诉反复发热伴咳嗽[X]天。三、现病史患儿于[具体时间]前无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无畏寒、寒战，无抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促，无声音嘶哑。曾在当地诊所就诊，给予“头孢克肟、止咳糖浆”等药物治疗（具体剂量不详），症状无明显缓解。近2天来，患儿发热较前频繁，咳嗽加重，精神稍差，食欲减退，为进一步诊治收入院。患病以来，患儿睡眠可，大小便正常。四、既往史既往体健，否认“麻疹、水痘、猩红热”等传染病史，无药物及食物过敏史，按计划预防接种。五、个人史1.出生史：患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食，现普食，食欲一般。3.生长发育史：生长发育正常，按时抬头、翻身、坐、爬、走，现能说简单句子。4.预防接种史：按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等。六、家族史父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]/[X]mmHg2.一般情况-发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜-全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性可，皮下脂肪丰满，无水肿。4.淋巴结-全身浅表淋巴结未触及肿大。5.头部及其器官-头颅：头围[X]cm，大小正常，外形对称，无畸形，头发黑亮，分布均匀。-眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。-耳：双侧外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。-鼻：鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。-口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。6.颈部-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。7.胸部-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。-肺部：呼吸运动对称，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。8.腹部-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。-触诊：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，质软，边锐，无压痛，脾未触及。-叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。-听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。9.脊柱四肢-脊柱无侧弯及畸形，四肢活动自如，关节无红肿及压痛，肌张力正常。10.神经系统-生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及辅助检查1.血常规-白细胞计数：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10⁹/L。2.C反应蛋白：[X]mg/L。3.降钙素原：[X]ng/ml。4.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。九、初步诊断支气管肺炎十、诊断依据1.患儿为[X]岁儿童，起病急，病程短。2.有反复发热、咳嗽等呼吸道症状。3.查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。4.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白及降钙素原升高，胸部X线示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。十一、鉴别诊断1.急性上呼吸道感染：一般症状较轻，主要表现为发热、鼻塞、流涕、咽痛等，咳嗽较轻，肺部听诊无啰音，而该患儿有咳嗽、咳痰，双肺可闻及中细湿啰音，胸部X线有斑片状阴影，故可排除。2.支气管哮喘：多有反复喘息发作史，发作时双肺可闻及哮鸣音，以呼气性呼吸困难为主，该患儿无喘息表现，肺部以中细湿啰音为主，故可排除。十二、诊疗计划1.一般治疗-保持病房空气流通，室温维持在18-20℃，湿度以60%为宜。-给予营养丰富、易消化的食物，鼓励患儿多饮水。-经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。2.抗感染治疗-根据患儿病情及当地细菌耐药情况，选用头孢呋辛钠静脉滴注，剂量为[X]mg/（kg·d），分2次给药。3.对症治疗-退热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液口服退热，剂量为[X]mg/（kg·次）。-止咳祛痰：给予氨溴索注射液静脉滴注，剂量为[X]mg/（kg·d），分2次给药，以促进痰液排出。4.病情观察-密切观察患儿体温、呼吸、心率、精神状态、咳嗽及咳痰情况。-定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标，观察病情变化及治疗效果。十三、病程记录[具体日期1]首次病程记录患儿[患儿姓名]，[X]岁，因“反复发热伴咳嗽[X]天”入院。患儿起病急，有发热、咳嗽等症状，查体双肺可闻及中细湿啰音，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原及胸部X线检查，目前诊断为支气管肺炎。鉴别诊断已排除急性上呼吸道感染、支气管哮喘等疾病。治疗上给予头孢呋辛钠抗感染，氨溴索止咳祛痰，体温超过38.5℃时给予布洛芬退热等对症处理。密切观察患儿病情变化。[具体日期2]今日查房，患儿体温较前有所下降，仍有咳嗽，咳痰较前稍易咳出。精神、食欲较前好转。查体：咽稍充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及中细湿啰音。继续目前治疗方案，加强护理，鼓励患儿多饮水。[具体日期3]患儿体温已恢复正常，咳嗽减轻，咳痰明显减少。精神、食欲可。查体：咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。复查血常规示白细胞及中性粒细胞比例较前下降，C反应蛋白及降钙素原基本正常。继续抗感染及对症治疗，巩固疗效。[具体日期4]患儿一般情况良好，无发热、咳嗽，精神、食欲佳。查体：咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音。考虑患儿病情好转，可停用抗生素，继续观察1-2天，如无异常可安排出院。[具体日期5]患儿病情稳定，无不适主诉。查体未见异常。今日办理出院，嘱出院后注意休息，避免着凉，加强营养，不适随诊。十四、出院记录1.入院日期：[具体入院日期]2.出院日期：[具体出院日期]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：支气管肺炎5.出院诊断：支气管肺炎6.入院情况：患儿因反复发热伴咳嗽[X]天入院，有发热、咳嗽、咳痰等症状，查体双肺可闻及中细湿啰音，辅助检查支持支气管肺炎诊断。7.诊疗经过：入院后给予头孢呋辛钠抗感染，氨溴索止咳祛痰，体温超过38.5℃时给予布洛芬退热等对症治疗。治疗过程中密切观察病情变化，定期复查相关指标。8.出院情况：患儿体温正常，咳嗽、咳痰消失，精神、食欲佳。查体未见异常，复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标正常。9.出院医嘱-注意休息，避免剧烈活动，保证充