成都中医药大学内科门诊病历书写范文

成都中医药大学内科门诊病历书写范文成都中医药大学内科门诊病历一、一般项目患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[电话号码]二、主诉反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。三、现病史患者自述于[具体时间]无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，易咳出，伴有轻度气短，活动后症状稍加重，休息后可缓解。当时未予重视，未进行系统诊治。此后上述症状反复发作，多于秋冬季节及受凉后加重，每年发作持续时间约[X]个月。近[X]天来，患者因再次受凉，上述症状明显加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气短症状也较前加重，稍活动即感气喘，伴有胸闷、乏力，无发热、胸痛、咯血等不适。自行服用“止咳糖浆”等药物，症状未见明显缓解，遂来我院门诊就诊。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活规律，饮食偏辛辣。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：22次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽稍充血，扁桃体无肿大。（五）颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触觉语颤双侧对称，无增强或减弱。叩诊呈清音，肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺明显。（七）心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及抬举样搏动。叩诊心界无扩大。听诊心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（八）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（九）脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。（十）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查（一）血常规白细胞计数：11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比：82%，淋巴细胞百分比：15%，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10⁹/L。（二）胸部X线两肺纹理增粗、紊乱，双下肺可见斑片状阴影。（三）痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰氏阳性球菌。九、中医诊断（一）病名咳嗽（二）证型痰热郁肺证（三）辨证分析患者反复咳嗽、咳痰多年，此次因受凉后症状加重。咳嗽频繁，咳痰量多，色黄质稠，为痰热蕴肺，肺失宣降所致。痰热内阻，气机不畅，故见胸闷；肺气上逆则气短、气喘。热邪耗伤正气，故见乏力。结合舌脉，舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为痰热郁肺之象。十、西医诊断（一）慢性支气管炎急性发作依据患者反复咳嗽、咳痰伴气短多年，多于秋冬季节及受凉后发作，此次因受凉症状加重，结合胸部X线两肺纹理增粗、紊乱及双下肺斑片状阴影，血常规白细胞及中性粒细胞升高，痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰氏阳性球菌，故考虑慢性支气管炎急性发作。（二）依据1.患者有长期反复咳嗽、咳痰病史，每年发作持续时间约[X]个月，已达[X]年。2.此次因受凉后症状加重，咳嗽、咳痰增多，伴有气短、胸闷等症状。3.体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音。4.辅助检查血常规提示感染，胸部X线有肺部炎症表现，痰涂片可见病原菌。十一、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.与哮病相鉴别：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。而咳嗽是以咳嗽为主要症状，可伴有咳痰，但一般无喉中哮鸣音，故可鉴别。2.与肺痨相鉴别：肺痨为感染“痨虫”所致的肺部慢性消耗性传染性疾病，除咳嗽外，还伴有低热、盗汗、咯血、消瘦等症状。该患者无上述表现，且无传染病接触史，故可排除。（二）西医鉴别诊断1.与支气管哮喘相鉴别：支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间及凌晨发作或加重，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后可无症状。该患者以咳嗽、咳痰为主，无明显喘息发作史，且肺部听诊以干、湿啰音为主，而非广泛哮鸣音，故可鉴别。2.与肺炎相鉴别：肺炎起病急骤，常有高热、寒战、咳嗽、咳痰等症状，胸部X线多表现为大片炎症浸润阴影或实变影。该患者虽有咳嗽、咳痰加重，但无高热、寒战等全身症状，胸部X线表现为两肺纹理增粗、紊乱及双下肺斑片状阴影，故可排除肺炎。十二、诊疗计划（一）中医治疗1.治法：清热肃肺，豁痰止咳。2.方剂：清金化痰汤加减。黄芩12g、山栀10g、知母10g、桑白皮12g、瓜蒌仁15g、贝母10g、桔梗10g、麦冬12g、橘红10g、茯苓15g、甘草6g。3.方解：黄芩、山栀清泻肺热；知母、桑白皮清泻肺火；瓜蒌仁、贝母、桔梗清热化痰止咳；麦冬润肺生津；橘红、茯苓理气健脾化痰；甘草调和诸药。全方共奏清热肃肺、豁痰止咳之效。4.服法：每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。（二）西医治疗1.抗感染：根据痰涂片结果，选用敏感抗生素。给予阿莫西林克拉维酸钾片0.625g，口服，每日3次。2.止咳祛痰：氨溴索口服液10ml，口服，每日3次，以促进痰液排出。3.平喘：氨茶碱片0.1g，口服，每日3次，以缓解气短、气喘症状。（三）调护1.嘱患者注意休息，避免劳累及受凉，适当增加衣物。2.饮食宜清淡，忌辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.鼓励患者多饮水，以稀释痰液，利于咳出。4.指导患者正确的咳嗽咳痰方法，促进痰液排出。十三、复诊记录（一）第一次复诊（就诊后3天）患者自述咳嗽、咳痰症状较前减轻，痰量减少，颜色变浅，由黄色脓性痰转为白色黏痰，气短、胸闷症状也有所缓解。精神状态较前好转，食欲稍有改善。体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。双肺呼吸音仍粗，干、湿啰音较前减少。处理：继续当前治疗方案，维持原剂量用药。同时，告知患者注意休息，保持室内空气流通。（二）第二次复诊（就诊后7天）患者咳嗽明显减轻，咳痰量进一步减少，偶有少量白色稀痰，气短、胸闷症状基本消失，活动后无明显不适。精神、食欲、睡眠均明显改善。体格检查：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。辅助检查：复查血常规，白细胞计数：7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比：65%。胸部X线显示双下肺斑片状阴影较前吸收。处理：停用抗生素，继续服用氨溴索口服液10ml，每日2次，巩固止咳祛痰效果。中药调整为润肺止咳之剂，沙参麦冬汤加减。沙参15g、麦冬15g、玉竹12g、桑叶10g、天花粉15g、扁豆12g、甘草6g。服法：每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。（三）第三次复诊（就诊后14天）患者症状基本消失，无咳嗽、咳痰，气短、胸闷等不适症状未再发作。精神、食欲、睡眠均恢复正常。体格检查：生命体征正常，心肺未见明显异常。处理：停用所有药物，嘱患者加强锻炼，增强体质，预防感冒，定期复查。十四、总结本病例为一位慢性支气管炎急性发作患者，中医诊断为咳嗽（痰热郁肺证），西医诊断为慢性支气管炎急性发作。通过中西医结合治疗