脑血管疾病课件

脑血管疾病CerebrovascularDiseases

脑血管疾病(CVD)是各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。

脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&

弥漫性脑功能缺损的临床事件概念CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担概念①依据神经功能缺失持续时间

<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)>24h--脑卒中脑血管疾病分类②依据病情严重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

静息性卒中(silentstroke)脑血管疾病分类③依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因

高血压(hypertention)

心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\

药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素

有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率

可干预的危险因素脑卒中危险因素

高龄性别种族气候卒中家族史

不可干预的危险因素包括短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA概念

局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍

短暂性脑缺血发作(TIA)

发作持续数min,通常30min恢复超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损

CT\MRI大多正常

24h内恢复病因&发病机制

病因不清基础病因是动脉粥样硬化，这种反复发作主要是供应脑部的大动脉痉挛、缺血，小动脉发生微栓塞所致也可能由于血流动力学改变、血液成分的异常等引起局部脑缺血症状50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,

不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现

共同特点临床表现1.颈内动脉系统TIA

通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫，感觉异常或减退①病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍

1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状②优势半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现

持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣

(内听动脉缺血)。可能出现复视、眼震、构音障碍、共济失调、吞咽困难。(1)常见症状①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状2.椎-基底动脉系统TIA②短暂性全面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

1.彩色经颅多普勒(TCD)

2.DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查

病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压

\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)

消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗2.药物治疗(1)抗血小板聚集药治疗(2)抗凝药物(3)血管扩张药(4)降纤药物3.手术治疗护理措施去除危险因素用药护理健康指导

疾病知识指导

饮食指导适当运动

用药指导

脑梗死病人的护理

是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)

包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%

脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征

概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

脑梗死最常见的类型

动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)

药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制

罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病

\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等

少见病因--红细胞增多症\血小板增多症

\血栓栓塞性血小板减少性紫癜

\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化

脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变

1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理1.病理生理

神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)1.依据症状体征演进过程分为

缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,可在3w内恢复临床类型(3)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)

最初可有头痛、头昏、肢体麻木、无力等

TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查辅助检查辅助检查DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉

起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死

→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作诊断&鉴别诊断(2)脑栓塞急性期治疗原则超早期治疗力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗①尿激酶(UK)②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)（凯利康、血栓通）治疗治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍治疗(2)抗凝治疗(3)降纤治疗(4)抗血小板治疗(5)脑保护治疗(6)其它药物(7)外科治疗1、有无动脉粥样硬化、高血压、高脂血症及糖尿病2、有无不良生活方式及饮食习惯，有无烟酒等嗜好3、有无明显诱因，发病前有无头痛头昏4、有无TIA发作病史，有无失语、运动障碍5、CT、MRI、DSA有无梗死灶，血管狭窄闭塞6、焦虑、自卑、依赖、悲观失望等心理护理护理评估1、躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关2、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关3、有废用综合征的危险与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关4、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关5、焦虑与偏瘫、失语有关护理护理诊断及医护合作性问题1、体位平卧位以便更多的血供应脑部，禁用冰袋冷敷头部2、饮食低盐低脂饮食如有吞咽困难、饮水呛咳，流质、半流必要时鼻饲流质饮食3、生活护理4、安全护理意识障碍和躁动不安，床周加用床栏，步行困难或不稳，地面保持干燥，走道和卫生间设置扶手，起床、体位改变动作慢，洗澡时间短，防摔倒，防感冒护理一般护理1、病情观察2、用药护理3、康复护理4、心理护理5、健康指导疾病知识、饮食、运动、安全护理特殊护理1、肢体活动及言语功能恢复2、具有一定的生活自理能力3、无肌肉萎缩、关节畸形4、未发生各种并发症5、情绪稳定，积极配合治疗及护理护理护理评价脑栓塞CerebralEmbolism各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%1.病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&病理根据栓子来源

栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)病因&病理②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态1.病因③来源不明:约30%的脑栓塞临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

肾栓塞(腰痛\血尿)

肠系膜栓塞(腹痛\便血)

皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查

颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗

颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死

\严重脑水肿&继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水\降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术

房颤可用抗心律失常药物心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱

\麦全冬定600~900mgi.v滴注2.抗凝治疗房颤或有心源性栓子\动脉夹层&高度狭窄可用肝素预防再栓塞定期监测凝血功能&调整剂量肝素\华法令用法见第二节治疗

栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归3.气栓处理患者取头低\左侧卧位减压病--高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量气栓引起癫痫发作--抗癫痫治疗,严密观察脂肪栓--扩容剂\血管扩张剂静脉滴注感染性栓塞--选用足量有效的抗生素治疗脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH

原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%概念图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现

症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现

典型可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡

基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(5)原发性脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征可完全恢复,预后好图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查2.MRI检查

挽救生命减少神经功能残疾降低复发率

安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗Bp↑是脑血管自动调节机制降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗

血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)

脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退导致脑疝--脑出血主要死因脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(2)控制血管源性脑水肿治疗

高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血(3)止血药治疗

日液体输入量=尿量+500ml

高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养&水电解质平衡治疗①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗②应激性溃疡:应用制酸剂雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白药0.5g,p.o,4次/d

胃镜直视下止血(5)并发症防治治疗⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(5)并发症防治治疗⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检查(诊断)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并发症防治治疗

挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗治疗

病情稳定后宜尽早康复治疗

促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持3.康复治疗治疗1、有无动脉粥样硬化、高血压2、有无不良生活方式及饮食习惯，有无烟酒等嗜好3、有无明显诱因如情绪激动、劳累、用力排便、精神紧张4、病人的神志、瞳孔和生命体征，有无三偏征5、CT有无高密度血肿及血肿的部位、大小形态6、焦虑、紧张、恐惧、悲观失望等心理护理护理评估1、意识障碍与脑出血有关2、潜在并发症脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系感染3、有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、长期卧床、运动障碍有关4、躯体移动障碍与意识障碍肢体运动占该有关5、语言沟通障碍与语言功能受损有关护理护理诊断及医护合作性问题1、休息与安全急性期应绝对卧床休息，抬高床头15-30度，促进静脉回流减轻脑水肿，侧卧位防呕吐物反流误吸，头置冰帽减少脑细胞耗氧，发病24-48h避免搬动，保持环境安静。避免各种刺激、咳嗽、用力排便，操作动作轻柔2、饮食禁食24-48h，必要时鼻饲流质饮食3、生活护理4、大小便护理便秘用缓泻剂，尿潴留导尿护理一般护理1、病情观察脑疝的观察和上消化道出血的观察（烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉率加快、呼吸不规则）2、用药护理3、康复护理4、心理护理5、健康指导避免诱发因素，清淡饮食，积极治疗原发病，坚持康复锻炼护理特殊护理1、肢体活动及言语功能恢复2、具有一定的生活自理能力3、无肌肉萎缩、关节畸形4、未发生各种并发症5、情绪稳定，积极配合治疗及护理护理护理评价蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因

血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛颅内容积增加使颅内压增高可加剧头痛

颅内容积增加可导致玻璃体下视网膜出血，甚至发生脑疝病理&病理生理1.病理临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重2.发病诱因--激动\用力\排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃

短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现

脑膜刺激征

20%