中医病历书写规范考题(附答案)

中医病历书写规范考题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于中医门诊病历主诉的书写要求，正确的是（）A.可使用“反复上腹痛多年”等模糊表述B.需体现症状、部位、持续时间三要素C.字数不限，详细描述所有不适D.可用西医病名代替症状描述2.中医住院病历中，“现病史”需重点记录的内容不包括（）A.起病诱因及时间B.症状演变过程C.既往手术史D.诊疗经过及效果3.中医辨证分析中，“证机概要”的核心是（）A.描述症状特点B.分析病因病机演变C.列举参考方剂D.记录舌脉特征4.关于中医病历中舌象的记录，正确的是（）A.仅记录舌苔颜色B.需描述舌质颜色、形态及舌苔颜色、厚薄、润燥C.可简写为“舌正常”D.舌象异常时才记录5.首次病程记录中，“中医鉴别诊断”的重点是（）A.与西医疾病鉴别B.与中医病名或证型相似的疾病鉴别C.与患者既往疾病鉴别D.与无关疾病鉴别6.中医住院病历中，“既往史”的书写要求是（）A.仅记录与现病直接相关的疾病B.需系统回顾患者过去健康状况，包括传染病史、预防接种史等C.可省略手术史、输血史D.仅记录近5年内的疾病7.门诊病历中，“处理措施”不包括（）A.中药处方（需注明煎服法）B.针灸、推拿等中医特色治疗C.建议上级医院会诊的具体时间D.饮食、调护指导8.中医病历中，“西医诊断”的书写原则是（）A.仅写病名，不写分期、分型B.需按照国际疾病分类（ICD）标准规范书写C.可使用俗称或简称D.无需与中医诊断对应9.关于中医病历书写的时效性，错误的是（）A.门诊病历应即时书写B.急诊病历可在接诊后6小时内补记C.入院记录应在患者入院后24小时内完成D.抢救记录可在抢救结束后12小时内补记10.中医病历中，“辅助检查”的记录要求是（）A.仅记录阳性结果B.需注明检查时间、项目、结果及检查机构C.外院检查结果无需记录D.仅记录与现病直接相关的检查二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）1.中医病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.使用规范汉字，简化字需符合国家规定C.中医术语需符合《中医诊断学》《中医病证分类与代码》标准D.记录时间采用12小时制2.中医住院病历的“中医望闻切诊”应包括（）A.神色、形态、体位B.皮肤、毛发、五官特征C.语言、呼吸、咳嗽等声音特征D.舌象、脉象及其他部位的切诊（如腹诊）3.首次病程记录的内容应包括（）A.病例特点（中医、西医两方面）B.中医诊断（病名、证型）及依据C.西医诊断及依据D.诊疗计划（中医、西医结合）4.中医辨证分析的内容应涵盖（）A.病因（外感、内伤等）B.病位（脏腑、经络等）C.病性（寒、热、虚、实等）D.病机演变（正邪关系、传变规律）5.中医病历中，“中药处方”的书写规范包括（）A.按君、臣、佐、使顺序排列B.注明药物剂量（需符合药典规定）C.特殊煎服法（先煎、后下、烊化等）D.无需记录剂数及每日服用次数三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.主诉中可以同时记录两个以上主要症状，如“反复咳嗽、咯痰3年，加重伴喘息1周”。（）2.现病史中需记录患者发病以来的一般情况，如饮食、睡眠、二便等。（）3.中医诊断应先写证型，后写病名，如“痰热壅肺证（咳嗽）”。（）4.病程记录中，上级医师查房记录需注明查房医师的姓名、专业技术职务，记录内容需经上级医师审阅签字。（）5.死亡记录应在患者死亡后48小时内完成，需记录死亡时间、抢救经过及死亡原因。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述中医门诊病历的基本内容及书写顺序。2.现病史的书写需遵循“六要素”原则，请具体说明。3.中医辨证分析与西医鉴别诊断的主要区别是什么？4.简述中医住院病历中“诊疗计划”的书写要求（需包含中医特色内容）。五、病例分析题（23分）患者张某，女，56岁，2023年10月15日就诊于某中医院内科门诊。主诉：反复胸闷、胸痛2年，加重3天。现病史：患者2年前因情绪激动后出现胸骨后闷痛，持续约5分钟，休息后缓解，未系统诊治。此后每因劳累或情绪波动诱发，每月发作2-3次，含服“硝酸甘油”可缓解。3天前因家庭琐事争吵后，胸闷胸痛加重，每日发作2-3次，每次持续10-15分钟，伴心悸、气短、乏力，夜间平卧时感憋气，坐起后稍缓解，纳差，眠差（每晚睡3-4小时），大便2日一行（质干），小便调。既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。个人史：退休教师，喜食肥甘，性情急躁；否认吸烟史，偶饮酒（白酒约50ml/周）。望闻切诊：神清，精神倦怠，面色晦暗；呼吸稍促，语声低弱；舌质紫暗，有瘀斑，舌苔薄白；脉细涩。辅助检查：2023年10月14日外院心电图示：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV，T波倒置；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常0-25），肌钙蛋白I（cTnI）0.02ng/ml（正常0-0.04）。要求：根据以上信息，按照中医病历书写规范，完成门诊病历书写（需包含主诉、现病史、既往史、个人史、中医望闻切诊、辅助检查、中医诊断、西医诊断、处理措施）。答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.B6.B7.C8.B9.D10.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×（死亡记录应在患者死亡后24小时内完成）四、简答题1.中医门诊病历基本内容及书写顺序：①一般项目：姓名、性别、年龄、科别、就诊日期（年/月/日/时）；②主诉：症状（或体征）+部位+持续时间；③现病史：起病情况、诱因、症状演变、诊疗经过、当前一般情况（饮食、睡眠、二便等）；④既往史：过去健康状况、传染病史、手术史、输血史、过敏史等；⑤个人史：生活习惯、职业、饮食偏好、情志状态等；⑥中医望闻切诊：神色、形态、舌象、脉象及其他特征（如声音、气味等）；⑦辅助检查：记录检查时间、项目、结果及机构；⑧中医诊断：病名+证型（如“胸痹心血瘀阻证”）；⑨西医诊断：规范病名（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”）；⑩处理措施：中药处方（药物、剂量、煎服法）、中医非药物治疗（针灸、推拿等）、西医治疗、调护指导（饮食、情志、运动等）；⑪医师签名及书写时间。2.现病史“六要素”：①起病情况：发病时间、缓急（如“2年前无明显诱因突发胸闷”或“3天前因情绪激动后逐渐加重”）；②主要症状特点：部位（胸骨后）、性质（闷痛）、程度（加重后持续10-15分钟）、频率（每月2-3次→每日2-3次）；③病情演变：症状发展或缓解的过程（休息缓解→含服硝酸甘油缓解→目前加重）；④诊疗经过：外院或本院既往检查、治疗及效果（未系统诊治，本次外院查心电图）；⑤伴随症状：心悸、气短、乏力、夜间憋气等；⑥一般情况：饮食（纳差）、睡眠（眠差）、二便（大便干）等。3.中医辨证分析与西医鉴别诊断的主要区别：①目的不同：辨证分析是通过四诊信息判断疾病的证型（如“心血瘀阻”），明确病因、病位、病性、病机；西医鉴别诊断是通过症状、体征、辅助检查排除其他相似疾病（如心绞痛需与胃食管反流病、肋间神经痛鉴别）。②依据不同：辨证分析基于中医理论（气血、脏腑、八纲等）；西医鉴别诊断基于解剖、病理、实验室检查等现代医学依据。③内容侧重：辨证分析强调“证”的动态演变（如“气滞→血瘀→心脉痹阻”）；西医鉴别诊断侧重“病”的特征性表现（如心肌梗死的肌钙蛋白升高、胃食管反流的反酸烧心）。4.中医住院病历“诊疗计划”书写要求（含中医特色）：①中医治疗：-辨证论治：根据证型确定治法（如“活血化瘀，通脉止痛”）；-中药处方：明确方剂名称（如血府逐瘀汤加减）、药物组成（君、臣、佐、使）、剂量（符合药典）、煎服法（如“水煎服，日1剂，分2次温服”）；-中医非药物治疗：针灸（选穴、手法，如内关、膻中、心俞，平补平泻）、推拿（部位、手法）、穴位贴敷（药物、穴位）等；-中医调护：饮食（忌肥甘厚味，宜清淡活血）、情志（调畅情绪，避免激动）、运动（适度八段锦）。②西医治疗：-基础治疗：控制血压（氨氯地平继续服用）、抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）；-对症治疗：发作时含服硝酸甘油；-辅助检查：完善冠脉CTA或造影明确血管病变；③中西医结合要点：中医活血通脉改善症状，西医抗栓调脂稳定斑块，协同控制病情进展。五、病例分析题（门诊病历）姓名：张某性别：女年龄：56岁科别：内科就诊日期：2023年10月15日10:00主诉：反复胸闷、胸痛2年，加重3天。现病史：患者2年前因情绪激动后出现胸骨后闷痛，持续约5分钟，休息后缓解，未系统诊治。此后每因劳累或情绪波动诱发，每月发作2-3次，含服“硝酸甘油”可缓解。3天前因家庭琐事争吵后，胸闷胸痛加重，每日发作2-3次，每次持续10-15分钟，伴心悸、气短、乏力，夜间平卧时感憋气，坐起后稍缓解；现症：纳差，眠差（每晚睡3-4小时），大便2日一行（质干），小便调。既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。个人史：退休教师，喜食肥甘，性情急躁；否认吸烟史，偶饮酒（白酒约50ml/周）。中医望闻切诊：神清，精神倦怠，面色晦暗；呼吸稍促，语声低弱；舌质紫暗，有瘀斑，舌苔薄白；脉细涩。辅助检查：2023年10月14日XX医院心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV，T波倒置；心肌酶谱：CK-MB18U/L（正常0-25），cTnI0.02ng/ml（正常0-0.04）。中医诊断：胸痹心血瘀阻证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2.高血压病2级（中危）处理措施：1.中药治疗：治法：活血化瘀，通脉止痛处方：血府逐瘀汤加减桃仁10g红花10g当归12g生地黄12g川芎10g赤芍12g牛膝15g桔梗6g柴胡6g枳壳10g甘草6g7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服（早晚餐后1小时）。2.中医非药物治疗：针灸治疗：取内关、膻中、心俞、膈俞，平补平泻法，留针30分钟，每日1次，连续5天。3.西医治疗：-阿司匹林肠溶片100mgqd口服（餐后）；-阿托伐他汀钙片2