消化内科胰腺炎急性发作处理流程

消化内科胰腺炎急性发作处理流程演讲人：日期:目

录CATALOGUE02诊断流程01初步评估03急性处理措施04并发症管理05药物治疗规范06随访与长期管理初步评估01详细询问腹痛部位（上腹、左上腹或全腹）、性质（持续性、钝痛或绞痛）、放射范围（背部或肩部）及加重缓解因素（进食、体位变化）。腹痛特征病史采集要点诱因排查伴随症状重点了解近期高脂饮食、酒精摄入、胆道疾病史、药物使用（如利尿剂、雌激素）及既往胰腺炎发作史。记录恶心、呕吐（是否胆汁性）、发热、黄疸、腹胀及排便异常（如脂肪泻）等系统性表现。评估压痛（尤其是左上腹反跳痛）、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，注意有无Grey-Turner征（腰胁部瘀斑）或Cullen征（脐周瘀斑）。腹部体征监测血压、心率、毛细血管再充盈时间，警惕低血容量性休克表现（如皮肤湿冷、脉压差缩小）。循环系统评估排查呼吸急促、肺部湿啰音，警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期征象。呼吸系统观察体格检查关键指标紧急实验室检测项目胰腺酶学检测血清淀粉酶和脂肪酶水平（超过正常值3倍以上具有诊断意义），需动态监测其变化趋势。炎症与代谢指标C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）评估炎症程度；血糖、血钙、乳酸脱氢酶（LDH）提示病情严重度。肝肾功能与凝血ALT、AST、胆红素评估胆源性因素；肌酐、尿素氮反映肾灌注；PT/APTT排查凝血功能障碍。诊断流程02作为初步筛查手段，可观察胰腺肿大、周围渗出及胆道系统异常，但受肠道气体干扰可能影响准确性，需结合其他检查综合判断。腹部超声检查是诊断胰腺炎的金标准，能清晰显示胰腺坏死范围、胰周积液及血管并发症（如假性动脉瘤），同时可评估局部炎症扩散程度。增强CT扫描适用于怀疑胆源性胰腺炎的患者，可无创评估胆总管结石、胰管结构异常及胰腺实质病变，尤其对碘造影剂过敏者更具优势。磁共振胰胆管成像（MRCP）影像学检查方法诊断标准评估临床症状评估典型表现为持续性上腹部剧烈疼痛并向背部放射，伴恶心、呕吐及腹胀，严重者可出现休克或器官功能障碍，需结合体征（如腹膜刺激征）综合判断。影像学支持证据通过超声、CT或MRI发现胰腺形态改变（如水肿、坏死）或胰周渗出等表现，可进一步确诊并排除其他急腹症。实验室指标分析血清淀粉酶或脂肪酶水平超过正常值上限3倍以上具有诊断意义，同时需监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）以评估炎症严重程度。仅表现为胰腺间质水肿，无器官功能衰竭或局部并发症，预后良好，通常1-2周内恢复，死亡率极低。严重程度分层标准轻症急性胰腺炎（MAP）存在短暂性器官功能衰竭（48小时内可恢复）或局部并发症（如胰腺假性囊肿、胰周脓肿），需密切监测并干预以防止病情恶化。中度重症急性胰腺炎（MSAP）伴有持续性器官功能衰竭（超过48小时）或广泛胰腺坏死，易继发感染、多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率显著升高，需转入ICU强化治疗。重症急性胰腺炎（SAP）急性处理措施03液体复苏方案晶体液优先选择首选平衡盐溶液或生理盐水进行快速补液，根据患者血流动力学状态调整输注速度，维持有效循环血容量。监测指标动态调整每小时监测尿量、中心静脉压（CVP）及乳酸水平，结合血压和心率变化，避免液体过负荷或不足。胶体液辅助应用对于严重低蛋白血症或持续性低血压患者，可联合使用白蛋白等胶体液，改善微循环灌注。阶梯式镇痛方案联合神经阻滞或硬膜外镇痛技术，减少阿片类药物用量，降低胃肠道功能抑制风险。多模式镇痛联合疼痛评估标准化采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS）动态评估疼痛程度，及时调整药物剂量和给药途径。首选非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚，中重度疼痛可升级为阿片类药物（如哌替啶），避免使用吗啡以防Oddi括约肌痉挛。疼痛管理策略营养支持原则病情稳定后48小时内启动鼻空肠管喂养，选择低脂、短肽型配方，减少胰腺分泌刺激。早期肠内营养（EN）对于肠功能衰竭或高输出性肠瘘患者，需通过中心静脉提供全肠外营养，逐步过渡至肠内营养。肠外营养（PN）过渡根据患者静息能量消耗（REE）及氮平衡结果，定制蛋白质与热量比例，避免过度喂养或营养不足。个体化热量计算并发症管理04密切观察患者体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标异常升高，结合影像学检查（如CT）发现胰腺或周围组织积液、坏死灶伴气体征象，提示感染可能。早期感染征象监测感染识别与干预通过血培养、穿刺液培养明确病原体，经验性使用广谱抗生素（如碳青霉烯类）覆盖肠道菌群，后续根据药敏结果调整方案。病原学诊断与抗生素选择对于局限性脓肿或坏死组织感染，需在影像引导下经皮穿刺引流或内镜下清创，严重者需外科手术干预。感染灶引流或清创器官衰竭应对步骤02

03

肾功能保护与替代治疗01

呼吸衰竭支持避免肾毒性药物，监测尿量及肌酐变化，持续少尿或无尿时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。循环衰竭管理快速补液恢复有效循环血量，若仍存在低血压，需使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥65mmHg。评估氧合指数（PaO₂/FiO₂），必要时给予无创通气或气管插管机械通气，维持血氧饱和度＞90%。患者出现黄疸、胆管扩张或胆管炎时，需急诊ERCP行胆管引流及取石，以解除梗阻。胆源性胰腺炎合并胆管梗阻ERCP适用指征通过ERCP放置胰管支架，促进胰液引流，减少胰周积液和瘘管持续渗漏。胰管破裂或瘘管形成对于包裹性坏死合并感染且无法经皮引流者，可尝试ERCP引导下内镜下坏死组织清除术（DEN）。难治性胰周积液干预药物治疗规范05抗生素使用原则严格指征控制仅用于确诊或高度怀疑合并感染的病例，如胆源性胰腺炎伴胆管炎、胰腺坏死组织感染等，需根据病原学检查结果选择敏感抗生素。广谱覆盖与穿透性优先选择能穿透胰腺组织的广谱抗生素，如碳青霉烯类、喹诺酮类或甲硝唑联合用药，确保对常见肠道菌群有效。疗程与剂量调整根据患者肾功能、感染严重程度动态调整剂量，疗程通常持续至感染控制或手术干预后，避免长期滥用导致耐药性。酶抑制剂应用指南早期足量使用在确诊急性胰腺炎后立即静脉注射生长抑素或其类似物（如奥曲肽），抑制胰酶分泌，减轻胰腺自我消化损伤。持续输注方案加用乌司他丁等蛋白酶抑制剂，中和已激活的胰酶，减少炎症介质释放，改善微循环障碍。采用微量泵持续给药，维持稳定血药浓度，疗程至少持续至腹痛缓解、血淀粉酶下降至正常值2倍以下。联合蛋白酶抑制剂辅助药物选择03液体复苏与电解质平衡补充晶体液及胶体液纠正低血容量，监测血钙、血镁水平，必要时静脉补充以维持内环境稳定。02质子泵抑制剂（PPI）常规静脉使用奥美拉唑等PPI，抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡及消化道出血。01镇痛药物阶梯管理首选对Oddi括约肌影响小的药物（如对乙酰氨基酚），中重度疼痛可谨慎使用阿片类药物（如哌替啶），避免吗啡诱发痉挛。随访与长期管理06出院标准设定临床症状显著改善患者需满足腹痛完全缓解、无恶心呕吐、体温及生命体征稳定等核心指标，确保急性炎症得到有效控制。实验室指标正常化影像学评估稳定血淀粉酶、脂肪酶降至正常范围，白细胞计数及C反应蛋白等炎症标志物恢复至基线水平，排除持续感染或坏死风险。腹部CT或超声显示胰腺水肿消退、无新发积液或坏死灶，胰周渗出吸收良好，无并发症迹象。病因针对性干预制定低脂高蛋白饮食方案，限制辛辣刺激食物摄入，建立规律作息与适度运动习惯，避免暴饮暴食等诱发因素。生活方式系统调整药物预防性应用对反复发作患者可考虑胰酶替代治疗，合并代谢综合征者需持续控制血糖、血脂，必要时使用抗氧化剂保护胰腺细胞。针对胆源性胰腺炎患者建议胆囊切除术，酒精性胰腺炎需严格戒酒并配合心理辅导，高脂血症患者需长期降脂治疗及饮食管理。复发预防措施定期复查计划影像学随访策略高危患者每3个月行腹部超声筛查