急性胃炎病历书写模板及范文

急性胃炎病历书写模板及范文一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[现住址]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐[X]天。现病史患者于[具体时间]无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度中等，可忍受，疼痛无放射，无规律性，与进食无明显关系。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无腹泻、黑便，无胸闷、心悸，无呼吸困难等不适。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，大便干结，体重无明显变化。曾自行口服“胃药”（具体不详），症状无明显缓解，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“急性胃炎”收入院。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食较不规律，常暴饮暴食，喜食辛辣、刺激性食物。婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。家族史父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-血生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。-凝血功能：正常。-淀粉酶：正常。-粪便常规：外观正常，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。-影像学检查-腹部立位平片：未见膈下游离气体及肠管扩张、积气积液等异常表现。-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。初步诊断急性胃炎诊断依据-症状：反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐[X]天。-体征：上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。-辅助检查：血常规、血生化、凝血功能、淀粉酶、粪便常规等检查未见明显异常，腹部立位平片及腹部超声排除了其他急腹症。鉴别诊断-消化性溃疡：消化性溃疡多有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，疼痛性质多样，可为钝痛、胀痛、灼痛或剧痛等，胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。胃镜检查可明确诊断。该患者无典型的周期性、节律性上腹部疼痛，故可初步排除。-胆囊炎：胆囊炎多有右上腹疼痛，可向右肩部或背部放射，常伴有恶心、呕吐、发热等症状，Murphy征阳性。腹部超声可发现胆囊增大、胆囊壁增厚等表现。该患者疼痛部位主要在上腹部，Murphy征阴性，腹部超声未见胆囊异常，故可排除。-急性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴饮暴食或胆道疾病史，腹痛剧烈，常位于上腹部偏左，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状，血、尿淀粉酶升高。该患者血淀粉酶正常，无典型的腹痛特点，故可排除。-急性阑尾炎：急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，早期可出现上腹部或脐周疼痛，数小时后转移至右下腹，伴有恶心、呕吐、发热等症状。查体右下腹压痛、反跳痛明显。该患者无转移性右下腹痛，腹部压痛主要在上腹部，故可排除。诊疗计划-一般治疗-卧床休息，保持环境安静、舒适，保证充足的睡眠。-暂禁食1-2餐，待症状缓解后逐渐给予清淡、易消化的流食或半流食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。-密切观察患者的生命体征、腹痛、呕吐等症状的变化。-药物治疗-抑酸治疗：给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次，以抑制胃酸分泌，减轻胃酸对胃黏膜的刺激。-保护胃黏膜：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，嚼服，每日3次，以中和胃酸，保护胃黏膜。-止吐治疗：给予甲氧氯普胺片10mg，口服，每日3次，以缓解恶心、呕吐症状。-补液治疗：根据患者的脱水情况及电解质紊乱情况，给予适当的补液治疗，维持水、电解质平衡。一般给予5%葡萄糖注射液500ml+0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B₆0.2g，静脉滴注，每日1次。-病情观察-观察患者腹痛、恶心、呕吐等症状是否缓解，记录呕吐的次数、量及性质。-观察患者的生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。-观察患者的饮食、睡眠及精神状态。-定期复查血常规、血生化等指标，了解患者的病情变化。病程记录[日期1][时间1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐[X]天”入院。患者于[具体时间]无明显诱因下出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。既往体健，无特殊不良嗜好。体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规、血生化、凝血功能、淀粉酶、粪便常规等检查未见明显异常，腹部立位平片及腹部超声排除了其他急腹症。初步诊断：急性胃炎。诊断依据：根据患者的症状、体征及辅助检查结果，考虑急性胃炎诊断成立。鉴别诊断：已排除消化性溃疡、胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病。诊疗计划：给予一般治疗，包括卧床休息、暂禁食、密切观察病情等；药物治疗，给予抑酸、保护胃黏膜、止吐、补液等治疗。[日期2][时间2]患者今日诉上腹部疼痛较前有所缓解，恶心、呕吐症状减轻，未再呕吐。精神状态较前好转，睡眠尚可。查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。上腹部压痛较前减轻，无反跳痛及肌紧张。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[日期3][时间3]患者上腹部疼痛明显缓解，未再出现恶心、呕吐症状。今日开始给予清淡流食，患者无不适反应。精神、食欲、睡眠均有所改善。查体：体温36.2℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压116/76mmHg。上腹部无压痛。复查血常规、血生化等指标均正常。考虑患者病情好转，可继续当前治疗，逐渐增加饮食量。[日期4][时间4]患者病情稳定，上腹部无疼痛，无恶心、呕吐等不适症状。饮食可逐渐过渡至半流食，进食后无不适。精神、食欲、睡眠良好。查体：生命体征平稳，腹部无压痛。今日可停用静脉补液，继续口服抑酸、保护胃黏膜药物治疗。[日期5][时间5]患者一般情况良好，无任何不适症状。饮食恢复正常，大小便正常。查体：生命体征正常，腹部无压痛。复查各项指标均正常。考虑患者病情治愈，可办理出院。出院后嘱患者注意饮食规律，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，如有不适及时复诊。出院记录-入院日期：[入院日期]-出院日期：[出院日期]-住院天数：[X]天-入院诊断：急性胃炎-出院诊断：急性胃炎-入院情况：患者因反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐[X]天入院，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查未见明显异常，排除其他急腹症。-诊疗经过：入院后给予一般治疗，包括卧床休息、暂禁食、密切观察病情等；药物治疗，给予抑酸、保护胃黏膜、止吐、补液等治疗。经过治疗，患者症状逐渐缓解，病情好转。-出院情况：患者无腹痛、恶