高血压大病历模板

高血压大病历模板一般情况姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉反复头晕[X]年，再发伴头痛[X]天。现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现头晕，呈头部昏沉感，无天旋地转，无视物模糊，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐等不适，未予重视及诊治。此后头晕症状时有发作，多于劳累、情绪激动后出现，休息后可缓解。[具体时间]前患者头晕症状再发，程度较前加重，同时伴有双侧颞部搏动性头痛，疼痛程度为中度，无放射痛，伴心悸、胸闷，无胸痛、呼吸困难，无肢体活动障碍及言语不利。遂至当地诊所就诊，测血压为[X]mmHg，给予“硝苯地平片”口服后症状稍缓解。为进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲一般，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。作息规律，工作压力一般。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。家族史父亲有高血压病史，母亲体健，家族中无其他遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-尿常规：蛋白（-），潜血（-），葡萄糖（-）。-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L；空腹血糖5.5mmol/L。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。-心电图：窦性心律，正常心电图。-心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常。-肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。初步诊断1.高血压病3级（极高危）2.高脂血症诊断依据-高血压病3级（极高危）-患者有反复头晕病史，此次头晕再发伴头痛，测血压170/100mmHg，达到高血压病3级标准（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg为3级，但患者血压多次测量均处于较高水平且有靶器官损害危险因素，故考虑为3级）。-患者有高血压家族史，父亲患有高血压病，且血脂异常（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高），属于极高危人群。-高脂血症：生化检查提示总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L升高，符合高脂血症诊断标准。鉴别诊断-肾性高血压：患者无肾脏疾病相关病史，尿常规正常，肾脏超声未见异常，可基本排除肾性高血压。但仍需动态观察肾功能及尿常规变化，以进一步鉴别。-内分泌性高血压：患者无典型内分泌疾病相关症状，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、多汗、乏力等，暂不支持内分泌性高血压。必要时可进一步检查内分泌相关指标，如甲状腺功能、醛固酮、肾素等以鉴别。-脑血管疾病：患者虽有头晕、头痛症状，但无肢体活动障碍、言语不利、口角歪斜等神经系统定位体征，心电图及神经系统检查未见明显异常，故可暂不考虑急性脑血管疾病。但仍需密切观察病情变化，必要时行头颅CT或MRI检查以排除。诊疗计划-一般治疗-休息与活动：嘱患者卧床休息，保证充足睡眠，避免劳累及情绪激动。待病情稳定后可适当进行轻度活动，如散步等。-饮食：给予低盐、低脂、低糖饮食，减少钠盐摄入，每日不超过6g，增加钾摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。-心理护理：向患者及家属解释病情，减轻其紧张、焦虑情绪，使其积极配合治疗。-药物治疗-降压治疗：给予硝苯地平控释片30mg，每日1次口服，以平稳控制血压。同时密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量及种类。-调脂治疗：给予阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服，以降低血脂，稳定斑块。定期复查血脂、肝功能等指标。-对症治疗：对于患者头痛症状，可给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次口服，以缓解疼痛。若症状持续不缓解或加重，需进一步检查排除其他疾病。-病情观察-密切观察患者生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压4次，必要时进行动态血压监测。-观察患者头晕、头痛等症状的变化，评估治疗效果。-观察患者有无心悸、胸闷、胸痛等心血管系统症状，以及有无肢体活动障碍、言语不利等神经系统症状。-进一步检查-动态血压监测：了解患者24小时血压波动情况，为调整降压治疗方案提供依据。-眼底检查：评估高血压对眼底血管的损害程度。-动态心电图监测：了解患者有无心律失常等情况。病程记录[具体日期1]首次病程记录今日患者因“反复头晕[X]年，再发伴头痛[X]天”入院。患者一般情况可，生命体征平稳，血压170/100mmHg。完善相关检查，包括血常规、尿常规、生化、心电图、心脏超声、肾脏超声等。目前诊断为高血压病3级（极高危）、高脂血症。鉴别诊断已排除肾性高血压、内分泌性高血压及急性脑血管疾病可能，但仍需进一步观察病情变化。治疗上给予硝苯地平控释片降压、阿托伐他汀钙片调脂及布洛芬缓释胶囊对症止痛治疗。密切观察患者血压、症状变化及相关检查结果回报。[具体日期2]患者诉头晕、头痛症状较前缓解，血压波动在150-160/90-100mmHg之间。今日动态血压监测结果回报：24小时平均血压155/95mmHg，白天平均血压160/100mmHg，夜间平均血压150/90mmHg，血压波动呈杓型。眼底检查提示视网膜动脉变细，反光增强，符合高血压眼底改变I级。继续目前治疗方案，加强血压监测，根据血压情况调整药物剂量。[具体日期3]患者病情稳定，无明显头晕、头痛，精神、食欲、睡眠较前好转。复查血常规、肝肾功能未见明显异常，血脂较前有所下降，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L。动态心电图监测结果回报：窦性心律，偶发房性早搏。继续给予硝苯地平控释片及阿托伐他汀钙片治疗，告知患者注意休息，避免情绪激动，继续观察病情变化。[具体日期4]患者血压控制良好，波动在140-150/85-90mmHg之间，无不适症状。今日向患者及家属进行健康教育，讲解高血压病的相关知识，包括饮食、运动、药物治疗及血压监测的重要性。嘱患者出院后继续规律服药，定期门诊复查血压、血脂、肝肾功能等指标。患者及家属表示理解并配合。[具体日期5]患者病情稳定，血压维持在正常范围，头晕、头痛症状消失。各项检查指标较前好转，准予出院。出院带药：硝苯地平控释片30mg，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次。嘱患者出院后注意休息，低盐、低脂饮食，适当运动，定期测量血压，如有不适及时就诊。出院小结患者因“反复头晕[X