精神科病历书写及范例三篇

精神科病历书写及范例三篇精神科病历书写规范及范例一、精神科病历书写规范精神科病历书写是精神科临床工作的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情、诊断和治疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。以下是精神科病历书写的一般规范：1.一般资料-姓名：患者的全名，应准确无误。-性别：填写男或女。-年龄：精确到岁，必要时记录出生日期。-婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶等。-民族：填写具体的民族名称。-职业：详细记录患者的职业类型。-籍贯：患者的出生地。-文化程度：如小学、初中、高中、大学等。-住址：患者的常住地址。-入院日期：精确到年、月、日、时。-记录日期：同入院日期。-病史提供者：注明提供病史的人员，如患者本人、家属等，并评估其可靠性。2.主诉-用简洁的语言概括患者就诊的主要症状和病程，一般不超过20个字。例如：“反复情绪低落伴睡眠差2年”。3.现病史-起病情况：记录起病的缓急、具体时间及可能的诱因。-症状发展过程：详细描述主要症状的发生、发展和变化，包括症状的特点、频率、严重程度等。-诊疗经过：记录患者既往的诊断、治疗情况，包括使用的药物、剂量、疗效及不良反应等。-一般情况：包括饮食、睡眠、大小便、体重等方面的变化。4.既往史-记录患者既往的健康状况，有无重大疾病史、传染病史、手术史、外伤史、输血史等。-了解患者既往的精神疾病史，包括诊断、治疗情况及复发情况。5.个人史-生长发育史：包括母孕期情况、出生情况、生长发育过程中的重要事件等。-教育及职业经历：患者的受教育程度、学习成绩、职业变动情况等。-生活习惯：如饮食、睡眠、吸烟、饮酒等习惯。-个性特点：描述患者的性格特征，如内向、外向、敏感、固执等。-月经及婚育史：女性患者记录月经情况，已婚患者记录婚姻状况、生育情况等。6.家族史-了解患者家族中有无精神疾病、遗传性疾病等病史，记录家族成员的患病情况及与患者的关系。7.体格检查-按照系统进行全面的体格检查，包括生命体征、头颈部、胸部、腹部、神经系统等检查，重点检查与精神症状可能相关的体征。8.精神检查-一般表现：包括意识状态、仪态、接触情况、日常生活表现等。-认知活动：-感知觉：检查有无错觉、幻觉等。-思维：包括思维形式（如思维奔逸、思维迟缓等）和思维内容（如妄想、强迫观念等）。-注意力：评估患者的注意力是否集中。-记忆力：检查远、近记忆力及即刻记忆力。-智能：通过简单的问答、计算等评估患者的智能水平。-情感活动：观察患者的情感反应，如情绪高涨、低落、焦虑、恐惧等，评估情感的稳定性和协调性。-意志行为：了解患者的意志活动是否减退或增强，有无怪异行为、冲动行为等。9.实验室及特殊检查-记录患者进行的实验室检查（如血常规、生化检查、甲状腺功能等）和特殊检查（如脑电图、头颅CT、MRI等）结果。10.诊断-精神科诊断：按照国际或国内通用的诊断标准进行诊断，写明主要诊断和次要诊断。-躯体诊断：如有躯体疾病，应同时列出躯体诊断。11.治疗计划-药物治疗：写明使用的药物名称、剂量、用法及用药时间。-心理治疗：选择合适的心理治疗方法，如支持性心理治疗、认知行为治疗等。-康复治疗：包括职业康复、社交康复等方面的计划。二、精神科病历范例范例一：抑郁症一般资料：患者李某，女，32岁，已婚，汉族，教师，籍贯山东，大学文化程度，住址[具体地址]，入院日期2024年5月10日14时，记录日期同入院日期，病史提供者为患者本人及家属，可靠。主诉：反复情绪低落伴睡眠差1年，加重2个月。现病史：患者于1年前因工作压力大逐渐出现情绪低落，对以往感兴趣的事情失去兴趣，自觉精力不足，易疲劳。睡眠差，入睡困难，多梦，早醒。食欲减退，体重下降约5公斤。曾在当地医院就诊，诊断为“抑郁症”，给予舍曲林治疗，症状有所改善，但自行停药后症状复发。近2个月来，情绪低落加重，自觉活着没有意思，有自杀念头，但未付诸行动。饮食及睡眠进一步恶化，日常生活受到明显影响。既往史：既往体健，无重大疾病史、传染病史、手术史、外伤史及输血史。个人史：患者母孕期体健，足月顺产。自幼生长发育正常，学习成绩良好，大学毕业后从事教师工作。性格内向，追求完美。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经规律，已婚，育有一女。家族史：家族中无精神疾病及遗传性疾病病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：-一般表现：意识清晰，仪态整洁，接触被动，反应迟缓。生活懒散，不愿主动活动。-认知活动：-感知觉：未引出错觉、幻觉。-思维：思维迟缓，语速慢，回答问题简短。存在自责自罪观念，认为自己是家庭和社会的负担。-注意力：注意力不集中，容易分心。-记忆力：近记忆力减退，对近期发生的事情遗忘较多。-智能：智能正常，能正确回答一般常识问题。-情感活动：情绪低落，表情愁苦，唉声叹气，对未来感到绝望，有自杀观念。-意志行为：意志活动减退，缺乏主动性，生活被动，不愿与人交往。实验室及特殊检查：血常规、生化检查、甲状腺功能等均正常。脑电图未见明显异常。头颅CT未见器质性病变。诊断：-精神科诊断：复发性抑郁障碍，目前为中度发作。-躯体诊断：无。治疗计划：-药物治疗：给予氟西汀20mg口服，每日1次，逐渐增加剂量。同时给予阿普唑仑0.4mg睡前口服，改善睡眠。-心理治疗：每周进行1次支持性心理治疗，帮助患者缓解情绪，增强治疗信心。-康复治疗：鼓励患者适当参加户外活动，如散步、慢跑等，促进身体康复。范例二：精神分裂症一般资料：患者张某，男，25岁，未婚，汉族，工人，籍贯河南，高中文化程度，住址[具体地址]，入院日期2024年6月15日10时，记录日期同入院日期，病史提供者为患者家属，可靠。主诉：凭空闻声、行为怪异3个月。现病史：患者于3个月前无明显诱因出现凭空闻声，称能听到有人在耳边议论他，说他坏话。逐渐出现行为怪异，有时独自发笑，有时自言自语，对空谩骂。生活懒散，不注意个人卫生，不愿上班，与家人关系疏远。曾在当地诊所就诊，给予药物治疗（具体药物不详），效果不佳。既往史：既往体健，无重大疾病史、传染病史、手术史、外伤史及输血史。个人史：患者母孕期体健，足月顺产。自幼生长发育正常，学习成绩一般，高中毕业后参加工作。性格内向，不善交际。无吸烟、饮酒等不良嗜好。未婚。家族史：家族中无精神疾病及遗传性疾病病史。体格检查：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：-一般表现：意识清晰，衣着不整，蓬头垢面，接触欠合作，有怪异行为，如突然傻笑、对空说话等。-认知活动：-感知觉：存在言语性幻听，患者称能听到多个声音在议论他。-思维：思维紊乱，言语不连贯，存在被害妄想，认为有人要谋害他。-注意力：注意力不集中，难以与他人进行有效的交流。-记忆力：近记忆力及远记忆力尚可，但对幻听及妄想内容记忆清晰。-智能：智能正常，能完成简单的计算和问答。-情感活动：情感不协调，时而无故发笑，时而愤怒，与周围环境及内心体验不一致。-意志行为：意志活动减退，生活懒散，缺乏主动性，对未来没有规划。实验室及特殊检查：血常规、生化检查、甲状腺功能等均正常。脑电图未见明显异常。头颅CT未见器质性病变。诊断：-精神科诊断：精神分裂症，偏执型。-躯体诊断：无。治疗计划：-药物治疗：给予利培酮1mg口服，每日2次，逐渐增加剂量至治疗量。同时给予苯海索2mg口服，每日2次，预防锥体外系反应。-心理治疗：待患者病情稳定后，进行支持性心理治疗和认知行为治疗，帮助患者认识疾病，提高治疗依从性。-康复治疗：组织患者参加工娱治疗，如绘画、手工制作等，促进社会功能恢复。范例三：双相情感障碍，目前为躁狂发作一般资料：患者王某，女，28岁，已婚，汉族，职员，籍贯江苏，大学文化程度，住址[具体地址]，入院日期2024年7月20日16时，记录日期同入院日期，病史提供者为患者家属，可靠。主诉：情绪高涨、言语增多1周。现病史：患者于1周前无明显诱因出现情绪高涨，自觉心情特别好，精力充沛，睡眠减少，但仍感精力旺盛。言语增多，滔滔不绝，爱管闲事，自我感觉良好，认为自己能力超群，有夸大观念。行为鲁莽，随意购物，挥霍钱财。饮食增加，体重无明显变化。既往史：既往有类似发作史2次，诊断为“双相情感障碍”，给予碳酸锂治疗后症状缓解。无重大疾病史、传染病史、手术史、外伤史及输血史。个人史：患者母孕期体健，足月顺产。自幼生长发育正常，学习成绩优秀，大学毕业后从事职员工作。性格开朗，热情大方。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经规律，已婚，育有一子。家族史：家族中母亲有双相情感障碍病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，营养良好，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：-一般表现：意识清晰，衣着华丽，打扮夸张，主动与人打招呼，热情过度。-认知活动：-感知觉：未引出错觉、幻觉。-思维：思维奔逸，语速极快，话题转换频繁，存在夸大观念，称自己是世界上最聪明的人，能解决所有问题。-注意力：注意力不集中，容易被周围事物吸引。-记忆力：记忆力正常。-智能：智能正常，能快速回答问题，但回答内容缺乏深度。-情感活动：情绪高涨，表情愉悦，充满自信，有感染力。-意志行为：意志活动增强，活动增多，爱管闲事，做事有始无终。实验室及特殊检查：血常规、生化检查、甲状腺功能等均正常。脑电图未见明显异常。头颅CT未见器质性病变。诊断：-精神科诊断：双相情感障碍，目前为躁狂发作。-躯体诊断：无。治疗计划：-药物治疗：给予碳酸锂0.5g口服，每日3次，监测血锂浓度，调整剂量。同时给予丙戊酸钠0.5g口服，每日2次，增强疗效。必要时给予氯氮平控制兴奋躁动症状。-心理治疗：待患者病情稳定后，进行心理治疗，帮助患者了解疾病的特点和规律，提高应对能力。-康复治疗：安排患者参加适当的活动，如体育锻炼、音乐欣赏等，促进身心康复。精神科病历书写测试一、选择题（每题5分，共30分）1.精神科病历中，主诉一般不超过（）个字。A.10B.20C.30D.402.下列不属于精神检查内容的是（）。A.体格检查B.认知活动C.情感活动D.意志行为3.患者存在凭空闻声，这属于（）。A.错觉B.幻觉C.妄想D.强迫观念4.记录患者既往的健康状况，有无重大疾病史等内容属于（）。A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史5.双相情感障碍患者目前表现为情绪高涨、言语增多，应诊断为（）。A.抑郁症B.精神分裂症C.双相情感障碍，目前为躁狂发作D.焦虑症6.精神科病历书写中，病史提供者应评估其（）。A.年龄B.职业C.可靠性D.文化程度二、填空题（每题5分，共20分）1.精神科病历的一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、文化程度、住址、入院日期、记录日期和__________。2.现病史应记录起病情况、症状发展过程、__________和一般情况。3.精神检查中，认知活动包括感知觉、思维、注意力、__________和智能。4.治疗计划一般包括药物治疗、__________和康复治疗。三、简答题（每题15分，共30分）1.简述精神科病历书写中现病史的主要内容。2.请描述精神检查中情感活动的检查要点。四、病例分析题（20分）患者赵某，男，30岁，未婚，工人。因“情绪低落、兴趣缺乏2个月”入院。患者2个月前因工作受挫后逐渐出现情绪低落，对以往喜欢的活动失去兴趣，自觉精力不足，易疲劳。睡眠差，入睡困难，早醒。食欲减退，体重下降约3公斤。自觉活着没有意思，有自杀念头，但未付诸行动。既往体健，无重大疾病史。性格内向，不善交际。家族中无精神疾病病史。体格检查未见明显异常。精神检查：意识清晰，仪态整洁，接触被动，反应迟缓。情绪低落，表情愁苦