有先兆偏头痛的护理个案

有先兆偏头痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，42岁，汉族，已婚，育有一子，职业为办公室行政人员。因“反复头痛10年，加重伴视物模糊3天”于2025年10月20日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，其母亲有偏头痛病史20余年。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度中等，伴恶心，无呕吐，每次持续约4-6小时，休息后可自行缓解，未予系统诊治。近5年来头痛发作频率逐渐增加，平均每月发作2-3次，发作前偶有视物模糊感，持续约5-10分钟后缓解，随后出现头痛。3天前患者因工作劳累后再次出现视物模糊，持续约15分钟，随即出现双侧颞部搏动性剧烈疼痛，VAS评分8分，伴恶心、畏光、畏声，自行服用“布洛芬缓释胶囊”0.3g后症状无明显缓解，头痛持续至次日仍未减轻，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“有先兆偏头痛”收入神经内科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述头痛难忍，无法正常进食及睡眠。近3天进食量较平时减少约1/2，夜间睡眠时长不足3小时，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、糖尿病、高脂血症”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无手术、输血史。对“青霉素”过敏（具体表现为皮疹）。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年10月10日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现年15岁，身体健康。（四）身体评估T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，双侧颞部皮肤无红肿、压痛，未触及条索状硬结。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。神经系统检查：意识清晰，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，共济运动协调，深浅感觉对称存在，腱反射对称引出，Babinski征阴性，Kernig征阴性。（五）辅助检查1.血液检查：血常规（2025-10-20）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化（2025-10-20）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L。2.影像学检查：头颅CT（2025-10-20）：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。头颅MRI+MRA（2025-10-21）：脑实质信号均匀，未见明显异常信号影；颅内血管走行自然，未见明显狭窄、扩张或畸形血管影。3.其他检查：脑电图（2025-10-22）：未见明显痫性放电及异常慢波，脑电活动大致正常。经颅多普勒超声（TCD）（2025-10-22）：双侧大脑中动脉、前动脉、后动脉血流速度在正常范围，血流方向正常，频谱形态规整，未见明显异常血流信号。（六）评估总结患者为中年女性，有偏头痛家族史，临床表现为反复发作的头痛，发作前有视物模糊的先兆症状，头痛以双侧颞部搏动性疼痛为主，伴恶心、畏光、畏声，辅助检查排除了颅内出血、占位、血管畸形等器质性疾病，结合国际头痛疾病分类（ICHD-3）诊断标准，明确诊断为“有先兆偏头痛”。目前患者主要存在的问题包括：剧烈头痛（VAS评分8分）、恶心、畏光畏声、睡眠障碍、焦虑情绪，以及对疾病认知不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与偏头痛发作导致神经血管功能紊乱有关，表现为双侧颞部搏动性疼痛，VAS评分8分。2.恶心：与偏头痛引发的胃肠道反应有关。3.睡眠形态紊乱：与剧烈头痛、畏光畏声有关，表现为近3天夜间睡眠时长不足3小时。4.焦虑：与头痛反复发作、担心疾病预后有关，表现为精神紧张、情绪低落。5.知识缺乏：与对有先兆偏头痛的病因、诱发因素、治疗及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者头痛症状在24小时内得到缓解，VAS评分降至3分以下；住院期间头痛发作频率减少，程度减轻。2.患者恶心症状在12小时内缓解，能够正常进食。3.患者住院期间睡眠质量改善，夜间睡眠时长达到6-8小时，睡眠效率提高。4.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分（SAS）降至50分以下，能够积极配合治疗护理。5.患者出院前能够说出有先兆偏头痛的常见诱发因素、自我护理方法及药物使用注意事项。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①创造安静、舒适的休息环境，保持室内光线柔和、温度适宜（22-24℃），避免噪音刺激；②协助患者采取舒适体位，如头高卧位或侧卧位，避免头部过度活动；③遵医嘱给予止痛药物，如曲坦类药物（舒马曲坦），观察药物疗效及不良反应；④采用非药物止痛方法，如头部冷敷、按摩双侧太阳穴、放松训练等。2.恶心护理：①观察患者恶心程度及有无呕吐，记录呕吐物的性质、量、颜色；②指导患者少量多次进食清淡易消化的食物，避免油腻、辛辣、刺激性食物；③遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺，观察药物效果；④保持口腔清洁，呕吐后及时漱口。3.睡眠护理：①建立规律的作息时间，每天固定上床及起床时间，避免白天长时间卧床；②睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免情绪激动；③指导患者进行睡前放松训练，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等；④必要时遵医嘱给予助眠药物，如唑吡坦，观察睡眠改善情况。4.焦虑护理：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰；②向患者解释偏头痛的疾病特点、治疗方法及预后，减轻其对疾病的恐惧；③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者度过不适期；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康教育：①向患者讲解有先兆偏头痛的病因、发病机制、临床表现及诱发因素（如劳累、情绪波动、睡眠不足、饮食不当等）；②指导患者如何识别偏头痛先兆症状，以便及时采取应对措施；③讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性；④指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适当运动、保持心情舒畅等。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于2025年10月20日10:00入院，入院时神志清楚，精神萎靡，双侧颞部搏动性疼痛，VAS评分8分，伴恶心、畏光、畏声。责任护士首先为患者安排安静的单人病房，拉上窗帘，调节室内光线为柔和模式，温度调至23℃，避免噪音干扰。协助患者取头高卧位，头偏向一侧，避免头部剧烈活动。立即通知医生，遵医嘱给予生理盐水250ml+舒马曲坦6mg静脉滴注，滴注速度为40滴/分，并密切观察患者用药后的反应。同时，给予头部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于双侧颞部，每次15-20分钟，间隔30分钟重复一次。在用药过程中，责任护士每15分钟巡视患者一次，询问头痛缓解情况及有无不适。11:30患者诉头痛有所减轻，VAS评分降至5分，恶心症状无明显缓解。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，注射后30分钟，患者恶心症状缓解，未发生呕吐。指导患者少量饮用温开水，无不适后进食少量小米粥。下午14:00，患者头痛进一步缓解，VAS评分降至3分，精神状态有所改善。责任护士与患者进行沟通，了解其对疾病的认知情况，患者表示对偏头痛的病因和治疗方法不了解，担心头痛会频繁发作影响工作和生活，情绪较为焦虑。护士向患者详细解释了有先兆偏头痛的疾病特点、治疗方案及预后，告知患者通过规范治疗和护理，头痛症状可以得到有效控制，减轻了患者的焦虑情绪。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，帮助其缓解紧张状态。晚上19:00，患者诉头痛基本缓解，VAS评分1分，无恶心、畏光、畏声症状。指导患者进食清淡易消化的晚餐，如软面条、蔬菜等。睡前协助患者进行口腔护理，指导其听轻柔的音乐，进行渐进式肌肉放松训练。21:00患者上床休息，21:30患者入睡，夜间巡视时患者睡眠平稳，未出现觉醒情况。（二）入院第2天护理干预2025年10月21日7:00，患者自然觉醒，自述夜间睡眠时长7小时，睡眠质量良好，无头痛发作。测T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。协助患者完成晨间护理，指导其进食早餐。上午9:00，患者进行头颅MRI+MRA检查，责任护士提前向患者讲解检查的目的、方法及注意事项，协助患者做好检查前准备（如去除身上金属物品），陪同患者前往检查室，检查过程顺利，返回病房后嘱患者休息。下午14:00，检查结果回报：脑实质及颅内血管未见明显异常。责任护士将检查结果告知患者及家属，进一步减轻其对疾病的担忧。随后，对患者进行健康教育，重点讲解有先兆偏头痛的常见诱发因素，如劳累、情绪波动、睡眠不足、饮食中的巧克力、奶酪、红酒等，并指导患者记录头痛日记，包括头痛发作时间、持续时间、诱发因素、先兆症状、疼痛程度及用药情况等，以便更好地识别和规避诱发因素。晚上，患者诉略有疲倦感，指导其于20:30上床休息，21:00顺利入睡，夜间睡眠时长6.5小时，无头痛发作。（三）入院第3-5天护理干预入院第3天（2025-10-22），患者无头痛发作，精神状态良好。上午完成脑电图及经颅多普勒超声检查，结果均正常。责任护士继续对患者进行健康教育，讲解偏头痛的药物治疗，包括急性期用药（如曲坦类、非甾体抗炎药）和预防用药（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）的作用、用法及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。同时，指导患者进行适当的运动，如散步、瑜伽等，每天30分钟，有助于缓解压力，减少头痛发作。入院第4天（2025-10-23），患者病情稳定，无头痛、恶心等不适症状。责任护士与患者一起回顾头痛日记的记录方法，患者表示已掌握。鼓励患者与其他偏头痛患者交流经验，减轻孤独感。下午，患者家属前来探视，护士向家属讲解了如何在患者头痛发作时给予支持和照顾，如创造安静环境、协助用药等。入院第5天（2025-10-24），患者仍无头痛发作，睡眠质量良好，焦虑情绪明显缓解。责任护士对患者进行护理评估，患者VAS评分持续为0分，SAS评分降至45分，能够说出偏头痛的常见诱发因素及自我护理方法。遵医嘱逐渐减少止痛药物的使用剂量，观察患者有无不适反应。（四）出院前护理干预2025年10月25日，患者入院第6天，病情稳定，无头痛发作及其他不适症状，达到出院标准。责任护士为患者进行出院指导：①用药指导：遵医嘱服用预防偏头痛药物（普萘洛尔10mg，每日3次），告知患者药物可能出现的不良反应（如头晕、乏力），如出现不适及时就医；急性期头痛发作时可服用布洛芬缓释胶囊0.3g，若症状不缓解及时就诊；②生活指导：保持规律作息，避免熬夜，每天保证7-8小时睡眠；饮食清淡，避免食用巧克力、奶酪、红酒、辛辣刺激性食物；适当运动，如快走、慢跑、瑜伽等，每周3-5次，每次30分钟；保持心情舒畅，避免情绪激动和精神紧张；③复诊指导：出院后1个月来院复诊，若头痛发作频率增加、程度加重或出现新的不适症状，及时就诊；④继续记录头痛日记，为后续治疗和护理提供依据。同时，责任护士为患者发放健康教育手册，留下科室咨询电hua，方便患者出院后咨询相关问题。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时头痛剧烈，VAS评分8分，责任护士立即采取了药物止痛与非药物止痛相结合的方法，遵医嘱给予舒马曲坦静脉滴注，同时配合头部冷敷、体位护理等，使患者头痛症状在24小时内明显缓解，VAS评分降至3分以下，减轻了患者的痛苦。2.个性化护理方案：根据患者的具体情况，制定了个性化的护理计划，针对患者的疼痛、恶心、睡眠障碍、焦虑等问题分别采取了相应的护理措施，如为患者创造安静舒适的休息环境、指导患者进行放松训练、给予心理支持等，满足了患者的个体化需求。3.健康教育贯穿全程：从患者入院当天开始，责任护士就逐步对患者进行健康教育，包括疾病知识、诱发因素、药物使用、自我护理等方面，并且采用了多种教育方式，如口头讲解、示范操作、发放手册等，使患者能够逐步掌握相关知识，提高了自我管理能力。（二）护理不足1.对患者心理状态的评估不够全面：入院初期，虽然发现患者存在焦虑情绪，但未使用标准化的焦虑评估x（如SAS）进行量化评估，无法准确判断患者焦虑的严重程度，不利于后续心理干预措施的精准实施。2.非药物止痛方法的应用不够丰富：在疼痛护理过程中，主要采用了头部冷敷和按摩的方法，对于其他非药物止痛方法，如针灸、艾灸、生物反馈疗法等提及较少，未能为患者提供更多的止痛选择。3.出院后随访机