椎动脉假性动脉瘤的护理个案

椎动脉假性动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“头部外伤后颈部疼痛伴头晕1周，加重3天”于2025年3月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。（二）主诉与现病史患者1周前因骑电动车与自行车相撞，头部着地，当时无昏迷、呕吐，自觉颈部疼痛，活动受限，伴轻微头晕，无视物旋转、耳鸣。于当地医院就诊，行头颅CT检查示“未见明显出血灶”，给予“云南白药胶囊”口服对症治疗。3天前患者颈部疼痛加重，呈持续性胀痛，VAS评分7分，头晕症状频繁发作，行走时需他人搀扶，偶伴恶心，无呕吐。为求进一步诊治来我院，门诊行颈部血管超声检查示“右侧椎动脉V2段异常低回声区，考虑假性动脉瘤可能”，遂以“椎动脉假性动脉瘤（右侧V2段）、头部外伤”收入神经外科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，右侧颈部肌肉紧张，可触及约2-×3-大小包块，质软，边界欠清，压痛明显，无搏动感，听诊未闻及血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。感觉系统检查未见异常，共济运动协调。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：①颈部血管超声（2025年3月15日）：右侧椎动脉V2段可见一大小约2.1-×2.8-的异常低回声区，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见红蓝相间的涡流信号，与椎动脉主干相通，破口直径约0.3-，椎动脉主干血流速度正常。②头颅MRI+MRA（2025年3月16日）：脑实质未见明显异常信号，右侧椎动脉V2段*局部膨大，呈囊状突起，大小约2.2-×3.0-，增强扫描可见强化，提示假性动脉瘤；左侧椎动脉及双侧颈内动脉走行自然，未见明显狭窄或扩张。③颈椎X线片（2025年3月16日）：颈椎生理曲度变直，C3-C5椎体边缘轻度骨质增生，未见骨折征象。（五）病情评估与风险分级根据患者临床表现及辅助检查，目前诊断明确为右侧椎动脉V2段假性动脉瘤，系头部外伤所致。患者动脉瘤直径约2.2-×3.0-，破口直径0.3-，存在破裂出血风险；同时患者有高血压病史，入院时血压稍高于控制目标，增加了动脉瘤破裂的风险。采用动脉瘤破裂风险评估x评估，患者风险等级为中高危，需密切监测病情变化，严格控制血压，预防破裂出血。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与椎动脉假性动脉瘤压迫周围组织及颈部肌肉紧张有关。2.有出血的风险：与椎动脉假性动脉瘤破裂有关。3.有受伤的风险：与头晕、体位性低血压有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏椎动脉假性动脉瘤的疾病知识、治疗配合及自我护理知识。6.潜在并发症：脑梗死、感染、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者住院期间未发生动脉瘤破裂出血。3.患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。4.患者焦虑情绪得到改善，焦虑评分（SAS）降至50分以下。5.患者及家属掌握椎动脉假性动脉瘤的相关知识、治疗配合要点及自我护理方法。6.患者住院期间未发生脑梗死、感染、深静脉血栓形成等并发症。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征，尤其是血压变化，每2小时测量一次血压，严格控制血压在120-130/70-80mmHg；观察患者意识、瞳孔、神经系统症状变化，警惕动脉瘤破裂出血及脑梗死的发生。2.疼痛管理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，同时采用非药物镇痛方法，如颈部冷敷、放松训练等，缓解疼痛症状。3.出血预防：指导患者避免剧烈活动、情绪激动、用力咳嗽、打喷嚏等增加颅内压及动脉压的动作；保持大便通畅，避免用力排便；遵医嘱使用抗高血压药物，严格控制血压。4.安全护理：对患者进行跌倒风险评估，采取防跌倒措施，如床栏拉起、地面保持干燥、协助患者起床及行走等；指导患者改变体位时动作缓慢，避免体位性低血压。5.心理护理：与患者及家属进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，增强患者治疗信心。6.健康宣教：向患者及家属讲解椎动脉假性动脉瘤的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项；指导患者遵医嘱服药、饮食、休息及活动；告知患者定期复查的重要性。7.并发症预防：鼓励患者床上活动，定时翻身，预防压疮；指导患者进行踝泵运动，必要时使用气压治疗，预防深静脉血栓形成；严格执行无菌操作，预防感染；密切观察患者肢体活动、感觉及语言情况，警惕脑梗死的发生。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理患者入院后安置于神经外科监护病房，给予一级护理，床边备好抢救物品及药品。采用多功能监护仪持续监测心率、心律、呼吸、血氧饱和度，每2小时测量一次血压。入院时血压145/95mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，并加用缬沙坦胶囊80mgqd口服控制血压。护理人员严格执行血压监测计划，详细记录血压变化情况，发现血压波动及时报告医生。3月17日患者血压逐渐稳定在125-130/75-80mmHg，改为每4小时测量一次血压。同时，密切观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，每4小时进行一次神经系统查体，记录患者肢体肌力、肌张力及感觉情况。3月18日患者出现短暂头晕，持续约5分钟后自行缓解，立即测量血压128/78mmHg，意识清楚，瞳孔无异常，神经系统查体未见阳性体征，及时报告医生后，医嘱继续密切观察，未给予特殊处理。（二）疼痛护理干预入院时患者颈部疼痛VAS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h镇痛治疗。护理人员向患者讲解疼痛评估方法，指导患者正确使用VAS评分尺表达疼痛程度。同时，采用颈部冷敷的方法缓解疼痛，每次冷敷15-20分钟，每日3次，注意观察*局部皮肤情况，避免冻伤。此外，指导患者进行颈部放松训练，如缓慢深呼吸、颈部轻柔按摩（避开包块部位）等。3月17日患者疼痛VAS评分降至5分，遵医嘱继续目前镇痛方案。3月19日患者疼痛VAS评分降至3分，停用布洛芬缓释胶囊，仅采用非药物镇痛方法。3月21日患者疼痛VAS评分稳定在2分左右，颈部肌肉紧张情况明显缓解。（三）出血预防与护理为预防动脉瘤破裂出血，护理人员向患者及家属详细讲解避免动脉瘤破裂的注意事项，如避免剧烈运动、情绪激动、用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等。指导患者卧床休息时采取舒适体位，避免颈部过度活动，翻身时动作轻柔，避免突然转头。保持病房环境安静，避免噪音刺激，减少患者情绪波动。饮食上给予清淡、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。患者入院后第3天出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，同时指导患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。3月20日患者排便通畅，未发生用力排便情况。此外，护理人员密切观察患者有无头痛剧烈、呕吐、意识改变、颈部包块增大等动脉瘤破裂出血的征象，一旦发现异常立即报告医生并配合抢救。（四）安全护理与防跌倒干预入院时对患者进行跌倒风险评估，评分为7分，属于高危跌倒人群。立即采取防跌倒措施，在床头悬挂“防跌倒”警示标识，向患者及家属讲解跌倒的危害及预防措施。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，床栏拉起（上半部分），呼叫器放在患者随手可及的位置。协助患者起床时遵循“三部曲”：先卧床休息30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，确认无头晕、乏力等不适后再行走。患者头晕症状明显时，严格卧床休息，避免自行下床活动，必要时使用轮椅协助患者移动。护理人员加强巡视，每1小时巡视一次，及时满足患者需求。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（五）心理护理与情绪干预患者入院后因对疾病认知不足，担心动脉瘤破裂及治疗效果，出现明显焦虑情绪，SAS评分为65分。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者详细讲解椎动脉假性动脉瘤的疾病知识、治疗方法（如介入栓塞治疗）及预后情况，展示相关的治疗成功案例图片及视频，增强患者治疗信心。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑情绪，如渐进式肌肉放松、冥想等，每日指导患者练习2次，每次15-20分钟。3月19日患者SAS评分降至55分，焦虑情绪有所改善。3月22日患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（六）健康宣教与自我护理指导采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，包括一对一讲解、发放健康宣教手册、观看宣教视频等。内容主要包括：①疾病知识：椎动脉假性动脉瘤的病因、临床表现、诊断方法及并发症；②治疗配合：介入栓塞治疗的术前准备、术中配合及术后注意事项；③用药指导：详细讲解抗高血压药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减剂量或停药；④饮食指导：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；⑤休息与活动：术后卧床休息的时间及体位要求，逐渐增加活动量的方法，避免剧烈运动及颈部过度活动；⑥复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月复查颈部血管超声或MRA的重要性，以便及时了解动脉瘤的情况。护理人员定期对患者及家属进行健康知识掌握情况的评估，及时补充讲解未掌握的内容。3月23日患者及家属能正确复述椎动脉假性动脉瘤的相关知识、治疗配合要点及自我护理方法，健康宣教效果良好。（七）并发症预防与护理1.脑梗死预防：密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及语言情况，每4小时进行一次神经系统查体，记录患者有无肢体麻木、无力、言语不清等脑梗死的征象。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgpoqd抗血小板聚集治疗，指导患者按时服药。鼓励患者多饮水，促进血液循环，降低血液黏稠度。患者住院期间未出现脑梗死症状。2.感染预防：严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时严格遵守无菌原则。保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，发现体温升高及时报告医生。患者住院期间体温正常，未发生感染。3.深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动，每小时练习10-15分钟，每个动作保持3-5秒。协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免长时间卧床不动。根据患者情况，遵医嘱使用气压治疗，每日2次，每次30分钟。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象。患者住院期间未发生深静脉血栓形成。（八）介入栓塞治疗的护理配合患者于3月20日在全麻下行“右侧椎动脉假性动脉瘤介入栓塞术”。1.术前护理：①完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合手术要求；②术前禁食禁水8小时，预防麻醉时呕吐误吸；③备皮，范围为双侧腹gu沟区及会阴部，清洁皮肤，预防感染；④术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1gim镇静，阿托品0.5mgim减少呼吸道分泌物；⑤向患者及家属讲解手术过程、术前准备的目的及术后注意事项，缓解患者紧张情绪。2.术后护理：①术后患者返回监护病房，给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。持续监测生命体征，尤其是血压变化，每30分钟测量一次血压，平稳后改为每1小时测量一次；②观察穿刺部位有无出血、渗血及血肿形成，按压穿刺点15-20分钟后用沙袋压迫6小时，指导患者穿刺侧下肢制动6小时，避免弯曲；③观察患者意识、瞳孔、肢体活动及语言情况，每小时进行一次神经系统查体，警惕脑梗死、脑出血等并发症的发生；④术后遵医嘱给予补液、抗感染、抗血小板聚集等治疗，观察药物不良反应；⑤指导患者多饮水，促进造影剂排出，观察尿量及尿液颜色。患者术后恢复良好，穿刺部位无出血、渗血，未发生并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面到位：采用多功能监护仪持续监测生命体征，尤其是血压控制，根据患者血压变化及时调整监测频率，确保血压稳定在目标范围，有效降低了动脉瘤破裂的风险。同时，密切观察神经系统症状变化，及时发现患者短暂头晕症状并报告医生，为病情判断提供了依据。2.疼痛管理个性化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，既缓解了患者疼痛症状，又减少了镇痛药物的用量及不良反应。颈部冷敷及放松训练的应用，体现了个性化的护理服务。3.安全护理措施得力：对患者进行跌倒风险评估后，采取了一系列防跌倒措施，如悬挂警示标识、协助患者起床、加强巡视等，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，保障了患者的安全。4.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、健康宣教、放松训练等方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教形式不够丰富：虽然采用了一对一讲解、发放手册、观看视频等形式进行健康宣教，但缺乏互动性和趣味性，患者及家属的参与度不够高，部分健康知识掌握不够牢固。2.术后康复指导不够细致：术后对患者的康复指导主要集中在休息、活动及饮食方面，对患者颈部功能锻炼的指导不够具体，如颈部活动的范围、频率及注意事项等，不利于患者颈部功能的恢复。3.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，与介入科、麻醉科等科室的协作主要集中在手术前后，在日常护理中多学科之间的沟通交流较少，