新生儿肠结核的护理个案

新生儿肠结核的护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患儿张某，男，出生23天，因“反复腹胀4天，呕吐2天，发热1天”于2025年8月15日收入我院新生儿科。患儿系G1P1，孕38+2周自然分娩，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。母亲孕期曾因“活动性肺结核”接受抗结核治疗（异烟肼+利福平）6个月，分娩前复查痰结核分枝杆菌培养阴性。患儿生后母乳喂养，吃奶量可，大小便正常，近4天出现腹胀，进行性加重，伴吃奶减少，2天前开始出现呕吐，呕吐物为奶汁，不含胆汁，1天前出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，无抽搐、呼吸困难等症状。家长为求进一步诊治来院，门诊以“腹胀待查：感染性肠炎？”收入院。（二）主诉与现病史主诉：反复腹胀4天，呕吐2天，发热1天。现病史：患儿4天前无明显诱因出现腹胀，初为轻度，家长未予重视，后腹胀逐渐加重，呈持续性，无缓解。2天前开始出现呕吐，每日2-3次，每次量约10-20ml，呕吐物为白色奶汁，无咖啡样物及胆汁样物，吃奶量较前减少，由原来每次80ml减至每次40-50ml，每日吃奶次数由8次减至5-6次。1天前出现发热，体温最高达38.5℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹泻、便血。家长自行给予物理降温（温水擦浴）后体温可暂时降至37.5℃左右，但易反复。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊查腹部B超示：肠管扩张，肠壁增厚，腹腔少量积液。血常规示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，C反应蛋白15mg/L。门诊以“腹胀待查”收入新生儿科。自发病以来，患儿精神反应稍差，睡眠欠佳，大便每日1次，为黄色软便，尿量较前减少。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿生后无窒息史，无黄疸病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：G1P1，孕38+2周自然分娩，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后母乳喂养，按时完成ka介苗接种（生后24小时内）。家族史：母亲孕期确诊活动性肺结核，予异烟肼（0.3gqd）+利福平（0.45gqd）抗结核治疗6个月，分娩前1个月复查痰结核分枝杆菌培养阴性。父亲及其他家庭成员无结核病史，无传染病接触史。（四）体格检查T38.2℃，P145次/分，R40次/分，BP75/45mmHg，体重3.0kg（较出生体重下降0.2kg），头围34-，身长50-。患儿精神反应稍差，神志清楚，哭声稍弱。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及鹅口疮。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，对称性腹胀，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无腹肌紧张，全腹轻压痛（患儿哭闹不安，按压腹部时哭闹加剧），无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门外口正常，无肛裂及红肿。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射均正常引出）。（五）辅助检查1.血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L，C反应蛋白15mg/L。2.血生化（2025-08-15入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素70μmol/L，总蛋白50g/L，白蛋白30g/L，球蛋白20g/L，血糖4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯100mmol/L，血尿素氮3.0mmol/L，血肌酐40μmol/L。3.粪便常规+潜血（2025-08-15入院后）：黄色软便，镜检白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血试验弱阳性。4.结核相关检查（2025-08-16）：结核菌素试验（PPD）：48小时后硬结直径8mm×9mm；血结核抗体IgM阳性，IgG阴性；γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性（IFN-γ150pg/ml）；痰及胃液结核分枝杆菌涂片：未找到抗酸杆菌；痰及胃液结核分枝杆菌培养：待回报（结果于入院后第7天回报阳性）。5.影像学检查：（1）腹部B超（2025-08-15门诊）：肠管扩张（最大内径3.5-），肠壁增厚（最厚处0.5-），回声增强，腹腔可见少量积液（最深约1.0-），肝脾未见明显异常。（2）腹部X线平片（2025-08-15入院后）：肠管积气明显，可见多个液气平面，提示不完全性肠梗阻。（3）胸部CT（2025-08-16）：双肺纹理清晰，未见明显结核病灶。6.内镜及病理检查（2025-08-18）：纤维结肠镜检查：进镜至回盲部，见回盲瓣黏膜充血、水肿，表面散在点状糜烂，升结肠、横结肠黏膜散在充血、水肿，取回盲瓣处黏膜组织3块送病理检查。病理结果：黏膜组织慢性炎症，可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合肠结核改变。（六）诊断与鉴别诊断1.诊断：新生儿肠结核（回盲部为主），不完全性肠梗阻，轻度营养不良。2.鉴别诊断：（1）新生儿坏死性小肠结肠炎：患儿无早产、窒息史，无便血，腹部X线平片无肠壁积气、门静脉积气等典型表现，可排除。（2）先天性巨结肠：患儿生后胎便排出正常，无顽固性便秘，腹部B超及结肠镜检查不支持，可排除。（3）细菌性肠炎：患儿粪便常规白细胞少，无发热伴腹泻等典型表现，结核相关检查及病理结果支持肠结核，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肠结核感染有关。2.营养失调：低于机体需要量与腹胀、呕吐导致进食减少及结核感染消耗增加有关。3.腹泻/便秘与肠结核导致肠黏膜损伤、肠道功能紊乱有关（患儿目前表现为肠鸣音减弱，需警惕便秘发生）。4.有感染扩散的风险与结核分枝杆菌感染及新生儿免疫力低下有关。5.家长焦虑与患儿病情较重、诊断不明确及担心预后有关。6.知识缺乏家长缺乏新生儿肠结核的疾病知识、护理知识及预防知识。（二）护理目标1.患儿体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。2.患儿腹胀、呕吐症状在1周内缓解，吃奶量逐渐增加至正常水平（每次80-100ml，每日8-10次），体重在2周内恢复至出生体重并逐渐增长。3.患儿肠道功能逐渐恢复，肠鸣音正常（4-6次/分），保持大便通畅，无便秘或腹泻发生。4.患儿住院期间无结核感染扩散迹象，如无肺部结核、结核性脑膜炎等并发症发生。5.家长焦虑情绪在1周内得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.家长在出院前掌握新生儿肠结核的疾病知识、护理要点及预防措施。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：（1）密切监测体温变化，每2小时测量1次体温，体温超过38℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。（2）体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处），每次擦拭时间15-20分钟，避免擦浴前胸、腹部及足底。（3）保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度55-65%，减少衣物包裹，利于散热。（4）鼓励母乳喂养，增加液体摄入，促进散热。（5）遵医嘱给予抗结核药物治疗，观察药物疗效及不良反应。2.营养失调的护理：（1）评估患儿营养状况，每日测量体重、记录出入量，观察精神反应、皮肤弹性等。（2）给予胃肠减压：对于腹胀明显、呕吐频繁者，遵医嘱插入胃管进行胃肠减压，引流胃内积液积气，减轻腹胀及呕吐症状。胃肠减压期间保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每日更换引流装置。（3）饮食护理：腹胀、呕吐缓解前，给予禁食或少量多次母乳喂养（每次20-30ml，每2-3小时1次），观察患儿进食后反应。待腹胀、呕吐缓解后，逐渐增加奶量及喂奶次数，每次增加10-15ml，观察患儿有无腹胀、呕吐等不适。（4）静脉营养支持：对于进食量少、营养摄入不足者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证能量及营养物质的供给。静脉输液时严格控制输液速度，避免过快引起心力衰竭。3.肠道功能紊乱的护理：（1）密切观察患儿腹部情况，每日测量腹围（脐周水平），记录腹胀变化情况。（2）观察肠鸣音变化，每4小时听诊1次肠鸣音，记录肠鸣音次数及强度。（3）保持大便通畅，如患儿3天未排便，遵医嘱给予开塞露通便（每次5ml），观察排便情况及大便性状。（4）遵医嘱给予肠道黏膜保护剂及益生菌，调节肠道菌群，促进肠道功能恢复。4.预防感染扩散的护理：（1）将患儿安置在隔离病房，实施呼吸道隔离及接触隔离，避免与其他患儿接触。（2）医护人员接触患儿时严格执行无菌操作及隔离制度，戴口罩、手套，穿隔离衣，接触前后洗手。（3）病房内每日通风换气2-3次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭桌面、地面等物体表面1-2次。（4）患儿使用的衣物、被褥、餐具等物品单独清洗消毒，衣物、被褥暴晒6小时以上，餐具煮沸消毒30分钟。（5）密切观察患儿有无感染扩散迹象，如发热加重、咳嗽、呼吸困难、嗜睡、抽搐等，及时报告医生进行处理。5.家长心理护理：（1）主动与家长沟通，耐心倾听家长的疑问及担忧，向家长详细解释患儿的病情、诊断、治疗方案及预后，消除家长的顾虑。（2）及时向家长反馈患儿的病情变化及治疗效果，让家长了解治疗x。（3）鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂养、换尿布等，增强家长的信心及责任感。（4）为家长提供舒适的陪护环境，必要时给予心理疏导。6.健康指导：（1）向家长讲解新生儿肠结核的病因、传播途径、临床表现及治疗方法。（2）指导家长掌握患儿的喂养方法、皮肤护理、体温监测等护理要点。（3）告知家长抗结核药物的服用方法、剂量、疗程及不良反应，强调按时按量服药的重要性。（4）指导家长做好隔离措施，避免患儿将结核分枝杆菌传播给其他家庭成员，尤其是婴幼儿。（5）告知家长定期复查的重要性，出院后遵医嘱按时复查血常规、血生化、腹部B超、结核相关检查等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患儿入院时T38.2℃，P145次/分，R40次/分，精神反应稍差，腹胀明显，呕吐频繁。立即将患儿安置在隔离病房，给予心电监护，监测体温、心率、呼吸、血压等生命体征。每2小时测量1次体温，入院当天体温最高达38.5℃，给予温水擦浴降温，擦浴后30分钟测量体温降至37.8℃。遵医嘱插入胃管进行胃肠减压，引流液为白色奶汁样液体，量约20ml，保持胃管通畅，妥善固定胃管，标记胃管插入深度（20-）。禁食6小时后，给予少量多次母乳喂养，每次20ml，每2小时1次，观察患儿进食后无呕吐，腹胀无加重。静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等进行营养支持，输液速度控制在5ml/kg·h。密切观察腹部情况，每日测量腹围2次（晨起空腹及睡前），入院第1天腹围32-，第2天腹围31-，第3天腹围30-，腹胀逐渐减轻。肠鸣音每4小时听诊1次，入院第1天肠鸣音2次/分，第2天肠鸣音3次/分，第3天肠鸣音4次/分，肠道功能逐渐恢复。遵医嘱给予异烟肼（10mg/kg·d，每日1次）、利福平（15mg/kg·d，每日1次）口服抗结核治疗，将药物碾碎后用少量温水溶解，用注射器经胃管注入，注入后用温水冲管，观察患儿有无呕吐、腹泻等不良反应。向家长详细解释患儿的病情及治疗方案，家长表现出明显焦虑，反复询问患儿预后，耐心给予解答，告知家长只要积极配合治疗，预后较好，缓解家长的焦虑情绪。（二）住院中期护理（入院第4-14天）入院第4天，患儿体温降至37.2℃，并维持稳定，停止每1小时测量体温，改为每4小时测量1次。腹胀明显缓解，腹围29-，肠鸣音4-5次/分，遵医嘱拔除胃管，增加母乳喂养量至每次40ml，每3小时1次，患儿进食后无呕吐。入院第5天，痰及胃液结核分枝杆菌培养回报阳性，明确诊断为新生儿肠结核，继续给予异烟肼、利福平抗结核治疗，密切观察药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能，结果均正常。入院第7天，患儿吃奶量增加至每次60ml，每3小时1次，体重增至3.1kg。入院第10天，结肠镜病理结果回报符合肠结核改变，调整护理计划，继续加强营养支持及肠道功能护理。入院第12天，患儿吃奶量达到每次80ml，每3小时1次，体重增至3.2kg，恢复至出生体重。期间，患儿大便每日1次，为黄色软便，无便秘或腹泻发生。每日对病房进行通风换气及消毒，医护人员严格执行隔离制度，患儿无感染扩散迹象。家长焦虑情绪明显缓解，能积极参与患儿的护理过程，如喂养、换尿布等。向家长进行健康指导，讲解抗结核药物的服用方法及护理要点，家长表示理解并掌握。（三）住院后期护理（入院第15-21天）入院第15天，患儿精神反应良好，哭声响亮，吃奶量每次90-100ml，每3小时1次，体重增至3.4kg。腹胀完全缓解，腹围28-，肠鸣音正常（4-6次/分）。复查腹部B超示：肠管扩张较前明显减轻，肠壁厚度恢复正常，腹腔积液消失。复查血常规、C反应蛋白均正常，结核菌素试验硬结直径较前缩小（6mm×7mm）。继续给予抗结核药物治疗，遵医嘱将利福平剂量调整为10mg/kg·d，观察患儿无不良反应。加强健康指导，告知家长出院后注意事项，如按时服药、定期复查、做好隔离措施等。入院第21天，患儿病情稳定，各项指标正常，遵医嘱出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别病情变化：入院时密切观察患儿的腹胀、呕吐、发热等症状，及时进行相关检查，为早期诊断提供了依据。同时，通过每日测量腹围、听诊肠鸣音等，动态监测患儿肠道功能变化，及时调整护理措施。2.有效的隔离措施：严格执行呼吸道隔离及接触隔离制度，将患儿安置在隔离病房，医护人员严格遵守无菌操作及隔离规范，患儿住院期间无感染扩散迹象，也未发生交叉感染。3.个性化的营养支持：根据患儿的病情变化，及时调整喂养方式及奶量，从禁食、胃肠减压到少量多次母乳喂养，再到逐渐增加奶量，同时给予静脉营养支持，保证了患儿的能量及营养物质供给，促进了患儿体重的恢复及生长。4.良好的家长沟通与心理护理：主动与家长沟通，及时反馈患儿病情变化，耐心解答家长的疑问，缓解家长的焦虑情绪，鼓励家长参与护理过程，提高了家长的配合度。（二）护理不足1.抗结核药物不良反应观察不够细致：虽然定期复查血常规、肝肾功能，但对于抗结核药物可能引起的其他不良反应，如胃肠道反应、神经系统反应等观察不够全面，未建立专门的药物不良反应观察记录表。2.健康指导的深度和广度不足：向家长进行健康指导时，主要侧重于疾病知识