掌深弓损伤的护理个案

掌深弓损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，已婚，汉族，工人，因“右手被机器绞伤后疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）主诉与现病史患者2小时前在工厂操作冲床时，右手不慎被机器绞伤，当即出现右手掌部剧烈疼痛，伴大量鲜血涌出，右手活动不能，手指麻木感。同事立即给予干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua，急诊送入我院。途中患者疼痛明显，烦躁不安，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促。入急诊后，急诊医生行右手加压包扎止血，完善血常规、凝血功能、生化常规、心电图等检查，血常规示：白细胞计数10.2×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能示：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s；生化常规未见明显异常。急诊行右手X线片检查示：右手第3、4掌骨中段骨折，骨折端移位不明显。为进一步治疗，以“右手掌深弓损伤、右手第3、4掌骨骨折”收入我科。（三）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神烦躁，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右手掌部可见一长约5-不规则伤口，伤口边缘不齐，污染中度，仍有少量渗血，伤口内可见筋膜、血管断端暴露。右手掌部明显肿胀，皮温较左侧低约1℃，右手第3、4掌骨中段压痛明显，可触及骨擦感，纵向叩击痛阳性。右手拇指、食指、中指、无名指及小指感觉麻木，痛觉减退，其中中指、无名指感觉减退最为明显。右手各指主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。右手桡动脉搏动可触及，搏动强度较左侧减弱；尺动脉搏动可触及，搏动强度尚可。右手各指腹张力稍高，毛细血管充盈时间约3秒（左侧约2秒）。（四）辅助检查1.右手X线片（2025年3月15日，急诊）：右手第3、4掌骨中段骨折，骨折线清晰，骨折端移位不明显，关节面平整，未见明显脱位征象。2.右手超声检查（2025年3月15日，入院后）：右手掌深弓主干连续性中断，近端可见血流信号，远端血流信号明显减弱；掌浅弓连续性尚可，血流信号稍减弱。右手第3、4掌骨骨折处可见骨皮质不连续。3.计算机断层扫描血管造影（CTA）（2025年3月15日，入院后）：右手掌深弓由桡动脉深支和尺动脉深支组成部分中断，桡动脉深支断裂，断端距离约1.2-，周围可见软组织肿胀影；尺动脉深支尚通畅，但血流速度减慢。掌浅弓血流通畅，分支血管未见明显异常。4.血常规（2025年3月15日，入院后）：白细胞计数11.5×10⁹/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，血红蛋白108g/L，血小板计数230×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%。5.生化常规（2025年3月15日，入院后）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右手掌部软组织损伤、骨折及血管损伤有关。2.组织灌注不足（右手）：与掌深弓损伤导致手部血液循环障碍有关。3.焦虑：与担心手术效果、手部功能恢复及住院费用有关。4.知识缺乏：缺乏掌深弓损伤的治疗、护理及功能锻炼相关知识。5.有感染的风险：与伤口污染、开放性损伤及手术创伤有关。6.有废用综合征的风险：与手部活动受限、疼痛及缺乏正确功能锻炼有关。（二）护理计划1.疼痛管理：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，根据评分采取相应的镇痛措施，如体位护理、冷敷、药物镇痛等，缓解患者疼痛。2.组织灌注监测与维护：密切观察右手末梢血液循环情况，包括皮温、肤色、指腹张力、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况，维持患肢适当体位，遵医嘱给予抗凝、改善循环药物，确保手部组织灌注充足。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病相关知识、手术治疗方案及成功案例，缓解患者焦虑情绪。4.知识宣教：根据患者病情及治疗阶段，采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍掌深弓损伤的病因、治疗过程、护理要点及功能锻炼方法，提高患者及家属的认知水平和配合度。5.感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，遵医嘱合理使用抗生素，预防伤口感染。6.功能锻炼指导：根据患者手术情况及恢复阶段，制定个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行手部功能锻炼，预防废用综合征，促进手部功能恢复。（三）护理目标1.患者疼痛程度明显减轻，NRS评分≤3分。右手末梢血液循环良好，皮温与左侧基本一致，肤色红润，指腹张力正常，毛细血管充盈时间≤2秒，动脉搏动正常。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。患者及家属掌握掌深弓损伤的治疗、护理及功能锻炼相关知识，能正确进行自我护理和功能锻炼。患者伤口无感染征象，愈合良好。患者手部功能逐渐恢复，未发生废用综合征。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年3月15日15:00-2025年3月15日20:00）1.疼痛管理：患者入院时主诉右手掌部疼痛剧烈，NRS评分8分。立即协助患者取平卧位，将右手抬高至高于心脏水平20-30-，以利于静脉回流，减轻肿胀和疼痛。遵医嘱给予冷敷，用无菌纱布包裹冰袋敷于右手掌部肿胀处，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，注意观察**局部皮肤情况，防止冻伤。30分钟后再次评估疼痛，NRS评分降至6分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时评估疼痛，NRS评分降至3分。2.组织灌注监测：每30分钟观察右手皮温、肤色、指腹张力、毛细血管充盈时间及桡动脉、尺动脉搏动情况，并做好记录。入院时右手皮温35.5℃，左侧36.5℃；肤色苍白；指腹张力稍高；毛细血管充盈时间3秒；桡动脉搏动减弱，尺动脉搏动尚可。给予抬高患肢后，上述指标逐渐改善，18:00时右手皮温36.0℃，肤色淡红，指腹张力正常，毛细血管充盈时间2.5秒，桡动脉搏动较前增强。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，预防血栓形成，改善血液循环。3.心理护理：患者因担心手术效果及手部功能恢复，情绪较为焦虑，表现为烦躁不安、反复询问病情。护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍掌深弓损伤的治疗方法、手术的必要性及我院的治疗经验，展示类似患者术后恢复良好的案例图片和视频，告知患者术后通过积极的功能锻炼，手部功能大多能得到较好恢复。同时，与患者家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持和安慰。经过沟通，患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、生化常规等，确保检查结果及时回报。备皮范围为右手及前臂上1/3，清洁皮肤，更换手术衣。遵医嘱禁食禁水，于18:00开始禁食，22:00开始禁水。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。准备好术中所需物品，如病历、X线片、CTA片等。（二）术后护理（2025年3月15日20:00-2025年3月22日）1.病情观察：患者于2025年3月15日20:00-23:00在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手掌深弓探查修复术+右手第3、4掌骨骨折切开复位内固定术”，手术顺利，术后安返病房。回房后立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每小时记录一次。患者术后T：36.7℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：99%。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，有无头晕、恶心、呕吐等不适，术后6小时内患者未出现明显不适。2.伤口及引流管护理：患者右手掌部伤口敷料包扎完整，外敷料干燥，无明显渗血渗液。伤口处留置一根橡皮引流条，妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约20ml；术后48小时引流液明显减少，量约5ml，于术后48小时（3月17日）遵医嘱拔除引流条。每日更换伤口敷料，严格执行无菌操作，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，伤口周围皮肤无红肿，未触及波动感。3.组织灌注监测：术后继续将右手抬高至高于心脏水平20-30-，每15-30分钟观察右手皮温、肤色、指腹张力、毛细血管充盈时间及桡动脉、尺动脉搏动情况。术后1小时右手皮温36.2℃，肤色红润，指腹张力正常，毛细血管充盈时间2秒，桡动脉搏动正常，尺动脉搏动正常。之后每小时监测一次，各项指标均维持在正常范围。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次，连续使用7天；给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，改善微循环。4.疼痛管理：术后患者主诉右手掌部疼痛，NRS评分4分。协助患者保持舒适体位，避免患肢受压。遵医嘱给予冷敷，方法同术前，每次15-20分钟，间隔2-3小时一次。术后6小时遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时评估疼痛，NRS评分降至2分。术后第2天（3月17日）患者疼痛明显减轻，NRS评分2分，改为每日评估疼痛2次，未再使用镇痛药物。5.用药护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染，连续使用5天。用药前严格执行三查七对，观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，患者用药期间未出现过敏反应。同时，给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次，营养神经，促进神经功能恢复。指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及注意事项。6.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予少量温开水，若无不适，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲良好，能遵医嘱进食。7.功能锻炼指导：术后第1天（3月16日），指导患者进行右手手指的被动活动，由护士或家属协助进行右手各指的屈伸运动，每个手指屈伸5-10次，每日3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。术后第2天（3月17日），指导患者进行右手手指的主动屈伸活动，每个手指主动屈伸10-15次，每日3次，逐渐增加活动次数和幅度。术后第3天（3月18日），开始指导患者进行右手腕关节的被动活动，协助患者进行腕关节的屈伸、旋转运动，每次5-10分钟，每日2次。术后第5天（3月20日），指导患者进行右手腕关节的主动活动，逐渐增加活动范围。同时，指导患者进行左手的功能锻炼，如握拳、伸指等，以促进肢体功能的平衡恢复。（三）出院前护理（2025年3月22日-2025年3月25日）1.伤口护理：患者伤口愈合良好，于术后第7天（3月22日）拆线，伤口无红肿、渗液，愈合等级为甲级。告知患者拆线后仍需保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染，伤口完全愈合前避免剧烈运动和重体力劳动。2.功能锻炼强化：根据患者恢复情况，调整功能锻炼计划。指导患者进行右手手指的抓握、对指等精细动作训练，如用手指捏取小球、筷子夹豆子等，每次10-15分钟，每日3次。指导患者进行右手腕关节的抗阻训练，如手握弹力球进行屈伸运动，逐渐增加阻力。同时，指导患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高患者的生活自理能力。3.知识宣教与出院指导：向患者及家属详细介绍出院后的注意事项，包括休息与活动、饮食、用药、复查等。告知患者出院后继续进行功能锻炼，循序渐进，避免过度劳累；注意手部保暖，避免寒冷刺激；戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。遵医嘱口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，连续服用1个月，营养神经。告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时来院复查，复查项目包括右手X线片、右手超声检查等，以便医生了解骨折愈合情况和手部血液循环、神经功能恢复情况。如有手部疼痛加剧、肿胀明显、皮肤颜色改变、感觉异常等情况，应及时来院就诊。4.心理支持：患者出院前对自己的手部功能恢复情况仍有一定担忧，护士再次给予心理疏导，鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持功能锻炼，告知患者只要按照医嘱进行护理和锻炼，手部功能会逐渐恢复。患者表示对未来的恢复充满信心。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的各项护理目标基本达成。患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分维持在2分以下；右手末梢血液循环良好，皮温、肤色、指腹张力、毛细血管充盈时间及动脉搏动均恢复正常；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；患者及家属掌握了掌深弓损伤的治疗、护理及功能锻炼相关知识，能正确进行自我护理和功能锻炼；伤口愈合良好，无感染征象；手部功能逐渐恢复，术后1周能进行简单的手指屈伸和腕关节活动，出院时能完成基本的日常生活活动。（二）存在的问题1.功能锻炼指导的细致程度有待提高：在术后功能锻炼指导过程中，虽然制定了个性化的锻炼计划，但在指导患者进行精细动作训练时，如手指捏取小球、筷子夹豆子等，缺乏对动作要领的详细讲解和手把手的指导，导致患者在初期训练时动作不够规范，影响了锻炼效果。2.疼痛评估的频次和准确性有待加强：术后初期虽然每30分钟或1小时评估一次疼痛，但在患者疼痛评分降至2分后，改为每日评估2次，可能存在疼痛变化未能及时发现的情况。同时，在评估疼痛时，主要依赖患者的主观描述，缺乏客观的评估指标，如面部表情、肢体活动等，评估的准确性有待提高。3.心理护理的深度不