小先天性痣的护理个案

小先天性痣的护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患儿姓名：萌萌（化名），性别：女，年龄：3岁5个月，于2025年8月10日因“发现左腰背部色素痣3年余，近半年稍增大”就诊于我院皮肤科门诊。患儿系G1P1，足月顺产，出生时Apgar评分10分，出生体重3.2kg。家长诉患儿出生时即发现左腰背部有一约0.8-×1.0-大小的黑色斑块，表面光滑，无红肿、渗液，未予特殊处理。近半年家长发现色素痣较前稍增大，约1.2-×1.5-，颜色稍加深，边缘仍规则，为求进一步诊治就诊。（二）健康史评估1.现病史：患儿近3年余左腰背部色素痣无明显瘙痒、疼痛，无破溃、出血，无脱屑。近半年无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。体重增长平稳，近3个月体重增加0.5kg。2.既往史：无食物、药物过敏史，无外伤、手术史，无传染病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。3.家族史：父母均健康，否认家族中有类似色素痣病史，否认皮肤肿瘤、遗传性疾病史。4.生长发育史：患儿目前能独立行走、跑跳，能说简单句子，认知、语言发育均符合同龄儿童水平。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性良好。左腰背部可见一1.2-×1.5-大小的色素痣，呈椭圆形，颜色为深褐色，边界清晰，边缘规则，表面光滑，无毛发穿出，质地柔软，与周围组织无粘连，压之无褪色，无压痛。**局部皮肤温度正常，无红肿、渗液、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查评估1.皮肤镜检查（2025年8月10日）：左腰背部色素痣可见均匀分布的褐色色素网络，边界清晰，无不规则色素减退区、蓝白结构、点状血管及溃疡表现，符合先天性色素痣表现，未见恶性征象。2.血常规（2025年8月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能检查（2025年8月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。（五）护理评估1.生理方面：患儿左腰背部色素痣无明显不适，但家长担心其进一步增大或发生恶变，存在焦虑情绪。患儿年龄较小，对皮肤护理的配合度较低，可能存在搔抓色素痣部位的风险。2.心理方面：患儿因年龄小，对自身色素痣无明显认知，情绪状态良好。家长因对疾病知识缺乏，担心色素痣的性质及预后，表现出明显的焦虑和担忧。3.社会方面：患儿家庭经济条件良好，父母文化程度均为大学本科，对患儿的健康较为重视，愿意积极配合治疗和护理，但缺乏小先天性痣的相关护理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损风险：与患儿可能搔抓色素痣部位有关。2.焦虑（家长）：与担心色素痣增大、恶变及缺乏疾病知识有关。3.知识缺乏（家长）：与对小先天性痣的病因、预后、护理方法不了解有关。4.有感染的风险：与色素痣部位皮肤破损后细菌侵入有关。（二）护理目标1.患儿在护理期间色素痣部位皮肤保持完整，无搔抓破损情况发生。2.家长焦虑情绪得到缓解，能正确认识小先天性痣的病情，积极配合护理。3.家长掌握小先天性痣的相关护理知识，包括日常观察要点、皮肤护理方法等。4.患儿色素痣部位皮肤无感染征象，如红肿、渗液、发热等。（三）护理措施计划1.皮肤护理：指导家长为患儿穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦色素痣部位。修剪患儿指甲，保持指甲短而光滑，必要时为患儿佩戴手套，防止搔抓。每日观察色素痣部位皮肤情况，记录其大小、颜色、形态变化。2.心理护理：与家长建立良好的护患关系，耐心倾听家长的担忧，向家长详细解释小先天性痣的性质、一般预后及恶变的低风险性，提供相关的疾病知识资料，减轻家长的焦虑情绪。鼓励家长多与患儿沟通交流，保持患儿情绪稳定。3.健康指导：向家长讲解小先天性痣的病因、临床表现、常见并发症及预防措施。指导家长正确进行日常观察，告知家长如发现色素痣迅速增大、颜色明显加深、边界不规则、表面出现破溃、出血、脱屑或患儿出现**局部瘙痒、疼痛等异常情况时，应及时就医。教授家长色素痣部位皮肤的清洁方法，避免使用刺激性强的沐浴用品，清洁时动作轻柔，避免用力揉搓。4.感染预防：告知家长保持患儿皮肤清洁干燥，避免色素痣部位皮肤破损。如不慎出现皮肤破损，应及时用碘伏消毒，保持**局部清洁，观察有无感染迹象，如有异常及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患儿于2025年8月10日就诊后，门诊医生建议进行短期观察，无需住院，给予居家护理指导。护理人员首先对患儿及家长进行了全面的护理评估，详细询问病史，进行身体检查，查看辅助检查结果。针对家长的焦虑情绪，护理人员主动与家长沟通，用通俗易懂的语言解释小先天性痣的相关知识，强调目前色素痣无恶性征象，恶变的概率较低，减轻家长的心理负担。同时，向家长发放小先天性痣护理手册，图文并茂地介绍护理要点。为患儿测量生命体征，记录体重、身高，检查色素痣部位皮肤情况，与皮肤镜检查结果进行对比，建立护理当案，详细记录色素痣的大小、颜色、形态等初始情况。指导家长为患儿修剪指甲，演示正确的修剪方法，确保指甲短而光滑，避免尖锐边缘划伤皮肤。告知家长为患儿选择宽松、柔软的棉质衣物，当天患儿穿着的衣物为化纤材质，护理人员建议家长及时更换，家长表示会立即准备。（二）住院期间护理干预（居家护理指导）1.皮肤护理实施：护理人员通过电hua随访的方式，每周2次了解患儿色素痣部位皮肤情况。家长反馈患儿初期偶尔会用手搔抓腰部，护理人员建议家长在患儿睡觉时为其佩戴棉质手套，白天加强看护，转移患儿注意力，避免搔抓。同时，指导家长每日用温水为患儿清洁皮肤，使用温和的儿童专用沐浴露，清洁左腰背部时动作轻柔，避免用力揉搓。清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干，保持**局部皮肤干燥。家长表示会严格按照指导进行护理，后续随访中家长反馈患儿搔抓情况明显减少，色素痣部位皮肤保持完整。2.病情观察：护理人员指导家长每周用直尺测量色素痣的长径和短径，用手机在相同的光照条件下拍摄色素痣的照片，以便对比观察变化。家长每周将测量数据和照片通过医院的线上问诊平台发送给护理人员，护理人员进行记录和分析。截至2025年9月10日，患儿色素痣大小稳定在1.2-×1.5-，颜色无明显变化，边界仍清晰，表面光滑，无异常表现。3.心理护理持续：在随访过程中，护理人员持续关注家长的情绪变化。家长初期仍有担忧，多次询问色素痣是否需要手术切除，护理人员耐心解释目前色素痣无手术指征，手术会带来创伤和风险，建议继续观察，如出现异常再考虑手术。同时，分享其他类似病例的良好预后情况，增强家长的信心。随着时间的推移和对疾病知识的了解，家长的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合护理。4.健康指导强化：针对家长在护理过程中遇到的问题，护理人员及时给予解答。家长询问患儿是否可以进行正常的户外活动，护理人员告知家长可以正常进行，但要注意避免色素痣部位长时间暴晒，外出时可穿着长袖衣物或使用儿童专用防晒霜进行防护。家长还询问日常饮食是否需要注意，护理人员建议保持均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，减少对皮肤的潜在刺激。5.感染预防措施落实：护理人员告知家长如患儿色素痣部位皮肤出现破损，应立即用生理盐水冲洗，再用碘伏消毒，保持**局部清洁干燥，避免沾水。如出现红肿、渗液、发热等感染迹象，及时就医。随访期间，患儿色素痣部位皮肤未出现破损和感染情况。（三）出院前护理干预（随访总结）2025年9月10日，患儿完成1个月的随访观察，护理人员对本次护理过程进行总结。再次为患儿进行身体检查，色素痣部位皮肤完整，大小、颜色、形态无明显变化，各项指标正常。与家长一起回顾护理过程中的要点，强化家长对日常观察和皮肤护理方法的掌握。告知家长后续仍需继续定期观察，每3个月进行一次皮肤镜检查，每年进行一次全面的身体检查。如出现色素痣迅速增大（每月增长超过2mm）、颜色明显加深、边界不规则、表面破溃、出血、脱屑或患儿出现**局部瘙痒、疼痛等情况，应立即就诊。为家长提供医院皮肤科的咨询电hua和线上问诊平台信息，方便家长随时咨询问题。鼓励家长保持良好的心态，不要过度焦虑，为患儿创造轻松愉快的成长环境。家长对本次护理服务表示满意，感谢护理人员的耐心指导，并表示会严格按照护理要求进行日常护理和观察。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过本次小先天性痣的护理个案管理，患儿在1个月的观察期间，色素痣部位皮肤保持完整，无搔抓破损和感染情况发生，病情稳定，无明显变化。家长的焦虑情绪得到有效缓解，从最初的担忧不安转变为能够理性看待疾病，积极配合护理工作。家长基本掌握了小先天性痣的相关护理知识，包括日常观察要点、皮肤护理方法、感染预防措施等，能够独立完成对患儿的日常护理和病情观察。护理过程中，护患沟通良好，家长对护理服务满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.健康指导的针对性有待加强：在护理初期，健康指导内容较为全面，但针对患儿年龄小、配合度低的特点，部分指导措施不够具体。例如，在指导家长如何转移患儿搔抓注意力时，没有提供更多具体的方法和游戏建议，导致家长初期在应对患儿搔抓时略显被动。2.随访方式的多样性不足：本次随访主要采用电hua随访和线上问诊平台发送资料的方式，缺乏面对面的沟通和直观的皮肤检查。对于一些细微的皮肤变化，可能无法通过照片准确判断，存在一定的**局限性。3.对家长的心理支持深度不够：虽然家长的焦虑情绪得到缓解，但在护理过程中，没有充分了解家长的深层担忧，如对孩子未来美观的顾虑等，心理护理的针对性和深度有待进一步加强。（三）护理改进措施1.优化健康指导内容，增强针对性：针对不同年龄段患儿的特点，制定个性化的健康指导方案。对于婴幼儿患者，提供更多具体的转移注意力的方法，如使用玩具、音乐、游戏等，帮助家长更好地应对患儿的搔抓行为。同时，制作图文并茂的护理操作视频，直观地展示皮肤清洁、指甲修剪等护理方法，提高家长的护理技能。2.丰富随访方式，提高随访质量：除了电hua随访和线上问诊外，增加定期的面对面随访次数，每2个月安排一次面对面检查，直接观察色素痣的变化情况，进行皮肤镜检查，确保病情观察的准确性。同时，利用视频随访的方式，让家长实时展示患儿色素痣部位的情况，护理人员进行实时指导，提高随访的及时性和有效性。3.加强心理支持，关注家长深层需求：在与家长沟通时，不仅要解答疾病相关的问题，还要主动关注家长的心理状态，了解其深层担忧和需求。对于家长担心孩子未来美观的问题，可提供专业的美容咨询信息，告知家长在适当的时候可以采取的美容治疗方法，减轻家长的心理负担。同时，建立家长互助小组，让有类似经历的家长相互交流经验，分享感受，获得更