骨碎片去除术个案护理

骨碎片去除术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，已婚，工人，因“车祸致左小腿疼痛、肿胀、活动受限6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需他人搀扶），查体合作。（二）主诉与现病史患者6小时前骑电动车与小型轿车发生碰撞，摔倒后左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，无法站立及行走。受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。遂被家属送至当地医院急诊，行左小腿X线检查示：左胫骨中段粉碎性骨折，可见多枚骨碎片游离，骨折断端移位明显。当地医院予左小腿夹板外固定、冷敷等处理后，为求进一步治疗转至我院。入院时左小腿疼痛VAS评分7分，肿胀明显，皮肤张力高，末梢血运尚可，足背动脉搏动可触及。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。专科检查：左小腿中段明显肿胀，周径较右侧增粗约4-，皮肤颜色潮红，皮温高于健侧，无张力性水疱。左胫骨中段压痛（+++），叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左踝关节及膝关节活动受限。左足背动脉搏动有力，可触及，左足趾感觉、运动正常，末梢循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日我院左小腿正侧位X线片（片号：XR250310056）示：左胫骨中段骨质连续性中断，可见多发骨折线，骨折断端移位明显，周围见多枚大小不等的骨碎片，最大碎片约1.5-×0.8-，左腓骨上段未见明显骨折征象。左膝关节、踝关节在位，关节间隙正常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.3mmol/L。C反应蛋白15mg/L，血沉25mm/h。（六）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，车祸突发导致骨折，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活，表现出焦虑情绪，情绪紧张，对治疗方案存在一定疑虑。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对术后护理知识了解较少。（七）护理评估与诊断1.疼痛：与骨折及软组织损伤有关，依据为患者主诉左小腿疼痛，VAS评分7分，压痛（+++）。2.躯体活动障碍：与骨折、疼痛及夹板固定有关，依据为患者左小腿活动受限，无法站立及行走。3.有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀、皮肤张力高及夹板固定有关，依据为左小腿肿胀明显，周径增粗，皮肤潮红。4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关，依据为患者情绪紧张，对治疗方案存在疑虑。5.知识缺乏：与缺乏骨碎片去除术术前术后护理知识有关，依据为患者及家属对术后护理知识了解较少。6.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关，依据为患者左下肢制动，活动受限。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，逐步恢复肢体功能。3.患者左小腿皮肤保持完整，无压疮、水疱等皮肤损伤。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握骨碎片去除术术前术后护理知识。6.患者无深静脉血栓等并发症发生。（二）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，观察药物疗效及不良反应；抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀；采用冷敷、放松疗法等非药物镇痛措施。2.体位与活动护理：协助患者保持舒适体位，左小腿抬高，高于心脏水平20-30-；指导患者进行gu四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈等功能锻炼；避免患肢负重，做好夹板固定护理。3.皮肤护理：密切观察左小腿皮肤颜色、温度、张力及有无水疱形成；保持皮肤清洁干燥，定时按摩受压部位；调整夹板松紧度，避免过紧压迫皮肤。4.心理护理：与患者及家属加强沟通，耐心解答疑问，介绍手术成功案例，缓解患者焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。5.健康教育：向患者及家属讲解骨碎片去除术的手术方式、术前准备事项、术后护理要点及康复锻炼方法；发放健康教育手册，定期进行知识提问与指导。6.并发症预防护理：密切观察患者下肢肿胀情况、皮肤温度、末梢循环及足背动脉搏动；遵医嘱使用抗凝药物，指导患者进行踝泵运动；鼓励患者多饮水，促进血液循环。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理（2025年3月10日14:00-18:00）患者急诊入院后，护士立即热情接待，协助家属办理入院手续。将患者安置于骨科病房，协助其取平卧位，左小腿抬高30°，垫软枕支撑，避免患肢受压。立即测量生命体征，T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%，生命体征平稳。向患者及家属了解受伤经过及既往病史，完成入院护理评估。遵医嘱行左小腿夹板固定护理，检查夹板松紧度，以能伸入一指为宜，观察夹板边缘皮肤情况，防止压伤。给予左小腿冷敷处理，用毛巾包裹冰袋，敷于肿胀部位，每次20分钟，间隔1小时，注意避免冻伤皮肤。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服止痛，用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分，疼痛有所缓解。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，缓解患者陌生感。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，详细询问后了解其担心手术风险及术后恢复，耐心向其解释手术的必要性及我院手术技术水平，介绍类似手术成功案例，给予心理安慰，患者情绪逐渐平稳。（二）术前护理（2025年3月10日18:00-3月11日8:00）1.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次，均平稳。观察左小腿肿胀情况，每2小时测量小腿周径，10日18:00测量左小腿中段周径为38-，22:00为37.5-，11日4:00为37-，肿胀逐渐减轻。观察皮肤情况，无张力性水疱出现，皮肤颜色较前略淡，皮温稍降。观察末梢循环，左足背动脉搏动有力，足趾感觉、运动正常，毛细血管充盈时间2秒。2.疼痛护理：患者于10日20:00主诉疼痛加重，VAS评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时评估疼痛VAS评分降至3分。指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松疗法，转移注意力，减轻疼痛感受。3.术前准备：遵医嘱完善各项术前检查，如心电图、胸片等，心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。做好皮肤准备，备皮范围为左下肢膝关节上10-至踝关节下5-，备皮后用温水清洁皮肤，更换清洁病号服。遵医嘱于术前12小时禁食，6小时禁饮，告知患者禁食禁饮的目的及重要性，患者表示理解并配合。术前晚给予患者镇静药物，保证患者充足睡眠，患者夜间睡眠约7小时。4.健康教育与心理护理：再次向患者及家属讲解手术过程、术前术后注意事项，重点强调术前禁食禁饮、术中配合及术后康复锻炼的重要性。针对患者仍存在的轻微焦虑，进一步给予心理疏导，鼓励患者树立信心，患者表示愿意积极配合手术。（三）术后护理（2025年3月11日8:00-3月20日出院）1.术后返回病房护理（3月11日8:00-12:00）：患者于3月11日8:00在硬膜外麻醉下行左胫骨骨碎片去除术+骨折切开复位内固定术，手术历时1.5小时，于9:30返回病房。返回病房时患者神志清楚，麻醉平面已退，生命体征：T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：98%。左小腿伤口敷料整洁，无渗血渗液，留置一根负压引流管，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约50ml。左下肢用弹力绷带加压包扎，抬高30°，垫软枕支撑。护士立即给予吸氧（2L/min），心电监护，密切监测生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳。观察伤口敷料情况，如有渗血渗液及时更换。观察引流管情况，妥善固定引流管，标明引流管名称、留置时间，记录引流液的颜色、性质和量。指导患者去枕平卧6小时，禁食禁饮6小时，期间观察患者有无恶心、呕吐等麻醉不良反应，患者未出现不适。2.生命体征与病情观察（3月11日12:00-3月20日）：术后6小时后生命体征平稳，改为每4小时测量一次生命体征，患者体温在术后第1-2天略有升高，最高达37.8℃，给予物理降温后降至正常，术后第3天起体温恢复正常。密切观察左小腿伤口情况，术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，伤口无红肿、渗液；术后第3天换药时见伤口愈合良好，无红肿、渗液，引流管于术后48小时拔除，拔除后伤口无渗液。观察左下肢肿胀情况，术后第1天左小腿周径36-，术后第3天34-，术后第7天32-，肿胀逐渐消退。观察末梢循环，左足背动脉搏动有力，足趾感觉、运动正常，毛细血管充盈时间2秒。3.疼痛护理（3月11日-3月20日）：术后患者主诉伤口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，用药后30分钟疼痛VAS评分降至2分。术后第1天改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。术后第3天起患者疼痛明显减轻，逐渐减少止痛药用量，术后第5天停用止痛药，患者无明显疼痛主诉。4.引流管护理（3月11日-3月13日）：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，记录引流液的颜色、性质和量。术后第1天引流液量约80ml，暗红色血性液体；术后第2天引流液量约30ml，淡红色；术后第3天引流液量约10ml，淡黄色，遵医嘱拔除引流管，拔除后按压伤口5分钟，观察无渗血渗液。5.体位与活动护理（3月11日-3月20日）：术后6小时后协助患者翻身，采取健侧卧位或平卧位，避免压迫患肢。左下肢持续抬高30°，直至肿胀明显消退。术后第1天指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组；进行踝关节背伸跖屈锻炼，每个动作保持3-5秒，每组30次，每日3组。术后第3天协助患者坐起，在床边进行膝关节屈伸锻炼，逐渐增加屈伸角度，避免过度用力。术后第7天指导患者使用助行器下床活动，患肢不负重，每次活动10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加活动时间和次数。术后第10天患者可自主使用助行器行走，患肢无明显不适。6.皮肤护理（3月11日-3月20日）：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴，更换清洁病号服。观察左小腿皮肤情况，尤其是伤口周围及夹板（术后1周拆除夹板）接触部位皮肤，有无红肿、压疮等。定时协助患者翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤损伤。7.饮食护理（3月11日-3月20日）：术后6小时后给予患者流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者无腹胀、腹痛等不适，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后至普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和骨折修复。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，预防便秘和泌尿系统感染。患者饮食情况良好，无消化不良等不适。8.并发症预防护理（3月11日-3月20日）：预防深静脉血栓：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，共7天。指导患者坚持进行踝泵运动和gu四头肌收缩锻炼，促进下肢血液循环。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、末梢循环障碍等深静脉血栓表现，患者未出现上述症状。预防感染：保持伤口清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共5天。观察患者体温、伤口情况及血常规变化，术后血常规白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，无感染征象。预防便秘：指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等，每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，患者术后未发生便秘。9.健康教育与心理护理（3月11日-3月20日）：术后每日与患者及家属沟通，了解患者恢复情况及心理状态，患者术后情绪良好，对恢复充满信心。向患者及家属讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者正确进行功能锻炼。告知患者伤口换药时间、拆线时间（术后14天拆线）及复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查X线片）。向患者及家属强调术后患肢不负重的时间（术后3个月内），避免过早负重导致骨折移位。发放康复锻炼手册，指导患者出院后继续进行康复锻炼。（四）出院护理（3月20日）患者术后恢复良好，左小腿伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左下肢肿胀基本消退，周径与健侧基本一致。患者可自主使用助行器行走，患肢无明显疼痛，VAS评分0分。生命体征平稳，各项实验室检查指标正常。出院前护士再次向患者及家属进行健康教育：①继续进行康复锻炼，逐渐增加患肢活动量和负重程度，术后3个月内避免患肢完全负重；②注意保护伤口，避免外伤，保持伤口清洁干燥；③加强营养，进食高蛋白、高维生素、高钙食物；④按时复查，如有患肢肿胀加剧、疼痛明显、伤口渗液等不适，及时就诊。协助患者及家属办理出院手续，送患者至病房门口，叮嘱患者注意安全。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整止痛药物用量和种类，有效控制患者疼痛，提高患者舒适度。术后患者疼痛VAS评分从4分降至2-3分，且逐渐减少止痛药用量，直至停用，患者疼痛控制良好。2.康复锻炼个性化：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从术后第1天的gu四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈锻炼，到术后第3天的膝关节屈伸锻炼，再到术后第7天的下床活动，锻炼计划科学合理，患者积极配合，术后恢复良好，出院时已能自主使用助行器行走。3.并发症预防到位：严格落实深静脉血栓、感染、便秘等并发症的预防措施，遵医嘱使用抗凝药物和抗生素，指导患者