医学：诊断学总结

第一节发热

诊断学总结

①体温上升期②高热期③体温下降期【※热型及临床意义※】（了解）（定义及代表性疾病）【定义】发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。【正常体温与生理变异】1、正常人体温一般为36～37℃左右2241℃。3、妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代也可稍升高。【发生机制】1、致热源性发热外源性致热源：多为大分子物质，不能通过血脑屏障中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源及其产物②炎性渗出物及无菌性坏死组织③抗原抗体复合物④某些类固醇物质⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢引起散热过少的疾病：广泛性皮肤病变、心衰【病因与分类】1、感染性发热：各类病原体引起的感染2、※非感染性发热：（10类）血液病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病结缔组织疾病：SLE、皮肌炎、硬皮病变态反应性疾病：风湿热、药物热、溶血反应内分泌代谢疾病：甲亢、甲状腺炎、痛风血栓及栓塞疾病：心肌梗死、肺梗死、脾梗死颅内疾病：脑出血、脑震荡、脑挫伤皮肤病变：广泛性皮炎、鱼鳞癣恶性肿瘤：物理及化学性损害：中暑、大手术后、重度安眠药中毒、内出血、骨折自主神经功能紊乱低热③夏季低热④生理性低热【※临床表现※】1、※发热的分度（以口腔温度为标准）：①低热：37.3～38℃ ②中等热度：38.1～39℃③高热：39.1～41℃ ④超高热：41℃以2、发热的临床过程及特点（了解）：热型定义、特点代表疾病稽留热体温恒定地维持在39～40℃以1℃大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热2平以上败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热1出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热39℃多次布氏杆菌病回归热39℃续数天后又骤然下降至正常水天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热体温无一定规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎

【伴随症状】1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、疟疾2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒3、单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎4、淋巴结肿大：风疹、转移癌、白血病、淋巴瘤5、肝脾肿大：病毒性肝炎、肝及胆道感染、白血病6、出血：流行性出血热、病毒性肝炎、急性白血病7、关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热8、皮疹：麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒9、昏迷：先发热后昏迷（流脑、斑疹伤寒、乙脑、中毒性菌痢、中暑（药物中毒）第三节水肿【※定义】人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性水肿和局部水肿。【发生机制】（了解）1、※毛细血管血流动力学改变毛细血管内静水压增加血浆胶体渗透压增加组织液胶体渗透压增高组织间隙机械压力降低2、钠水潴留3、静脉、淋巴回流障碍【病因与临床表现】1、※全身性水肿：以心、肝、肾疾病所致为主。※心源性水肿：主要是右心衰竭。①水肿特点：◆见于身体低垂部位（踝、腰骶部）；活动后出现，休息后减轻／消失。◆对称性，凹陷性。（②机制※肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。①水肿特点：◆自眼睑、面部开始，呈下行性、发展迅速、重者全身水肿。◆水肿组织软，移动性小。◆伴少尿，尿检异常（蛋白、血尿、管型）、血压升高与肾功损害。②机制※肝源性水肿：失代偿性肝硬化①特点：◆自足踝部开始上行发展，腹水明显。VV疸与肝功障碍。②机制继发性醛固酮↑内分泌代谢疾病所致水肿①甲状腺功能减退症 ②甲状腺功能亢进症③原发性醛固酮增多症 ④库欣综合征⑤腺垂体功能减退症 ⑥糖尿病

营养不良性水肿：慢性消耗营养不良、蛋白丢失◆特点至周身。此前先有营养缺乏、体重↓与消瘦史。妊娠性水肿SLE变态反应性水肿药物所致水肿14特发性水肿水肿、久坐椅者水肿、高温环境下引起的水肿2、局部性水肿：①炎症性水肿②淋巴回流障碍性水肿③静脉回流障碍④血管神经性水肿⑤神经源性水肿⑥局部粘液性水肿【伴随症状】1、呼吸困难与发绀：提示心源性水肿、上腔静脉阻塞综合征。2、肝肿大：心源性、肝源性、营养不良。3、重度蛋白尿：提示肾源性水肿。4、心跳缓慢、血压偏低：甲减5、水肿与月经周期呈规律关系，提示经前期紧张症6、消瘦、体重减轻【问诊要点】1、水肿发生的时间、急缓、部位、发展速度，有无透因（包括用药）和前驱症状。【※心源性水肿与肾源性水肿的鉴别※】鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位延及全身从足开始，上延全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大较坚实，移动性小伴随病征高血压、尿检改变、肾功能异常心脏增大 ，心脏杂音肝大静脉压升第五节咯血【※定义】喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。1、少量咯血→痰中带血；大咯血→口鼻涌出2、与口腔、鼻腔出血、上消化道出血引起的呕血鉴别【病因与发病机制】1、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、结核、慢支…血色鲜红暗红色、棕色，有时鲜红混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血色鲜红暗红色、棕色，有时鲜红混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便无，若咽下血液量较多时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日痰常有血痰数日无痰我国咯血原因：结核、支扩3、心血管病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压机制：毛细血管破裂、支气管静脉曲张破裂、肺水肿、肺梗死4、其他：血液病、传染病、风湿性疾病…【临床表现】1、年龄①青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄②402、※※咯血量100ml量，500ml100～500ml②大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、和慢性肺脓肿。3、颜色和性状①咯血颜色鲜红→肺结核、支扩、肺脓肿②铁锈色血痰→肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血③砖红色胶冻样血痰→肺炎克雷伯杆菌肺炎④暗红色→二尖瓣狭窄所致的咯血⑤浆液性粉红色泡沫祥血痰→左心衰竭⑥粘稠暗红色血痰→肺栓塞【伴随症状】①发热→常为肺部炎症②脓痰→见于支扩、肺脓肿③呛咳→支原体肺炎④胸痛→肺炎、结核、梗死、肺癌⑤皮肤粘膜出血→见于血液病、传染病⑥伴黄疸或杵状指【问诊要点】①首先问清是咯出还是呕出的，以明确是咯血还是呕血②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系④有无周身出血倾向与黄疸表现等【※咯血与呕血的鉴别※】

第六节胸痛【定义】胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。【※病因※】胸壁疾病引起胸痛的特点：1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起（AMI）肌病、急性心包炎、二尖瓣或主AA(夹层AA心血管疾病所致胸痛的特点：1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持30更剧烈并伴有恐惧、濒死感d诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷e缓解：休息、硝酸甘油类药物咯血呕血咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等方式咯出呕出，可为喷射状(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、急性气管-支气管炎、肺癌等呼吸系统疾病胸痛的特点：1、常因深呼吸、咳嗽加剧；2、胸壁无压痛；3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；4、体格检查可发现阳性体征，XCT(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等纵膈、食道疾病胸痛的特点：1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或或消失可与冠心病同时存在(五)其他：过度通气综合症、食管裂孔疝、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、神经症等【※发病机制※】1及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节髓体表感觉神经元，引起相应痛感※※脏病变与相应区域体表的传入神经进入同一脊髓阶段并在后角发生联系。【※临床表现※】1、发病年龄：青壮年、中老年2、胸痛部位：①炎症性病变：常固定在病变部位②带状疱疹：见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛③非化脓性肋骨软骨炎：在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛④食管病变：多在胸骨后A部与两侧腹股沟和下肢⑦胸膜病变：多在胸侧部3、胸痛性质：①刀割样或灼痛→带状疱疹②烧灼样→食管病变③绞窄性伴窒息感→心绞痛、心肌梗塞A4、持续时间①阵发性：平滑肌痉挛或缺血②持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞5、影响胸痛的因素：①劳累紧张可诱发心绞痛②反流性食管炎服药后减轻或消失，进食时发作或加剧

【伴随症状】①咳嗽、咳痰和（或）发热：②呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征③咯血：肺栓塞、肺癌④休克：心肌梗塞、肺栓塞、夹层动脉瘤⑤吞咽困难：反流性食管炎【问诊要点】1、发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式2、胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛3、伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度第七节发绀是指血液中还原血红蛋白增多和黏膜呈青紫色紫绀变常发生在位，如口唇、指（趾）、甲床。【发病机制】还原血红蛋白＞50g/L【※病因与分类※】（简答或论述）一、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）（一中心性发绀1、肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎2、心性混合性发绀：各种左到右的分流→肺动脉高压1/3先天性心脏病（二周围性发绀位，受累部位是冷的。增加。如右心功能不全如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。（三）混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，多见于心衰。二、异常血红蛋白血症1、高铁血红蛋白血症（Fe2+→Fe3+）先天性：自幼出现，有家族史，特发性：多见于女性，与月经周期有关继发性：①药物或化学中毒②肠原性特点：高铁血红蛋白＞30g/L→发绀①急骤出现、暂时性、病情严重;②氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;③静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠可使青紫消退。“三凹征”（胸骨窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷“三凹征”（胸骨窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷及高调吸气性喉鸣呼气时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音病因喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、气胸、大量胸腔积液硫化血红蛋白＞5g/L→发绀【※临床表现※】【伴随症状】伴呼吸困难伴杵状指(趾)伴意识障碍及衰竭

二、心源性呼吸困难：各种原因导致的心力衰竭1、左心衰竭呼吸困难机制中心性发绀周围性发绀中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性（皮肤、黏膜）肢体末稍下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常②肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢③肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓④肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢【问诊要点】一、有无与发绀相关的疾病史1发绀出现快慢。2、用药及饮食情况：服化学性药物史、吃变质蔬菜史二、区分中心性与周围性发绀1、中心性发绀：躯干为主2、周围性发绀：四肢末梢为主三、发绀对功能性健康型态的影响1、有无呼吸困难等活动、运动型态的改变2、有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变第八节呼吸困难是指患者主观感到费力客观上表现呼吸运动用力张口呼【※病因※】1胸膜腔疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍2、循环系统疾病：各种原因所致的心衰、肺栓塞3、中毒4、神经精神性疾病5、血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症【发生机制及临床表现】（分类是重点）一、肺源性呼吸困难：通气--换气障碍1、病因：胸廓疾病；气道阻塞；肺部疾病；N、肌肉疾病；膈肌运动障碍吸气性呼气性吸气性呼气性混合性特点吸气显著费力，严重者吸气时可见呼气费力、呼气缓慢、吸气期及呼气期均感呼吸费

2、左心衰竭呼吸困难特点①活动时出现或加重，休息时减轻或缓解②仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓、膈肌位置↓）→强迫体位③夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰3、右心衰竭发生呼吸困难的机制→体循环淤血①左心房舆上腔V压↑→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢②血氧含量↓,酸性产物堆积→刺激呼吸中枢③淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病三、神经精神性呼吸困难1、颅压↑，脑供血↓→刺激呼吸中枢→R↓→深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca2、精神心理因素→呼吸困难，R浅↓→过度通气→呼碱3、N官能症→叹气式(功能性)四、中毒性呼吸困难→酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）1、机制:血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢2、特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声3、常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）、糖尿病酮症酸中毒五、血源性呼吸困难1、机制： RBC携O2量↓，血氧含量↓-缺血与BP↓—刺激呼中—R↑2、常见：中度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休克时【伴随症状】发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病伴发热：感染性疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病伴意识障碍②感染性疾病→休克性肺炎、肺性脑病③代谢性疾病→糖尿病酮症酸中毒、尿毒症④中毒→CO，苯巴比妥第十二节呕血是（指屈氏韧带以上术后的空肠上段疾病或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。【※病因※】1、消化系统疾病食管疾病：反流性食管炎、食管癌胃十二指肠疾病：最常见消化性溃疡门脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血2、上消化道邻近器官或组织的疾病3、全身性疾病：血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病、其他※※呕血最常见原因？以消化性溃疡次为食管或胃底静脉曲张破裂性胃炎和胃癌。【※临床表现※】1、呕血与黑便①前驱症状：上腹部不适和恶心②继之呕血，颜色鲜红色/棕褐色2、失血性周围循环衰竭※※出血量的评估：（1）出血量占循环血容量10%以下，无临床表现；（2）10%-20%以上：头晕、乏力，多无血压、脉搏变化脉搏增快（4）30%以上：周围循环衰竭→神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促3、血液学改变4、其他：氮质血症、发热【伴随症状】1、上腹痛

2、肝脾肿大：肝硬化3、黄疸：弹道疾病4、皮肤黏膜出血：血液病、凝血功能障碍5、头晕、黑矇、口渴、冷汗：提示血容量不足6、其他【问诊要点】◆首先确定是否为呕血◆其次问清呕血诱因再次问清呕血颜色及量，有无周身失血症状，估计出血量，最后追问既往有无消化系统疾病病史。第十四节腹痛【病因】（一般不会考）1、急性腹痛1）腹腔器官急性炎症 2）空腔脏器阻塞与扩张3）脏器扭转/破裂 腹膜炎症5）腹腔血管阻塞 腹壁疾病病变波及膈全身性疾病2、慢性腹痛腹部慢性炎症 消化道运动障碍消化性溃疡4）腹腔脏器扭转/梗阻 5）脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍 7）肿瘤压迫及浸润【发生机制】（自学）（各种疼痛的特点可能考）1、内脏性腹痛①部位不确定，接近腹中线②疼痛感觉模糊：多为痉挛、钝痛③自主神经兴奋症状：伴恶心、呕吐2、躯体性腹痛①定位准确②程度剧烈而持续③局部腹肌强直④疼痛因咳嗽、体位变化而加重3、牵涉痛①定位明确②疼痛剧烈③有压痛、肌紧张及感觉过敏等【临床表现】1、腹痛部位：提示病变所在部位①消化性溃疡→上腹/右上腹②胆囊炎、胆石症、肝脓肿→右上腹③胰腺疾病→上腹和左上腹④阑尾炎→右下腹麦氏点2、腹痛性质和程度：隐痛或钝痛；胀痛；绞痛；阵发性钻顶样痛3、诱发因素①进油腻食后发作→胆囊炎、胆结石②酗酒、暴饮暴食后发作→胰腺炎③腹部暴力外伤后腹痛伴休克→肝脾破裂4、发作时间及与体位的关系◆餐后节律、周期性上腹痛→消化性溃疡◆餐前痛，夜间痛→为十二指肠溃疡；与月经周期有关下腹痛→子宫内膜异位症或卵泡破裂◆上腹痛于仰卧位加重、俯卧位时减轻，提示胰腺肿瘤【※三种常见腹部阵发性绞痛※】疼痛部位伴随症状肠绞痛多位于脐周、下腹部恶心、吐、肠鸣亢进，腹泻/便秘胆绞痛右上腹，放射至右肩背黄疸、发热Murphy征(+)肾绞痛腰部、放射下腹、腹股沟与会阴部尿频、尿急、血尿【伴随症状】◆伴发热、寒战：提示炎症疾病◆伴黄疸：提示肝、胆、胰疾病可能，若有贫血则应想到急性溶血性贫血。◆伴休克、贫血◆伴呕吐、反酸：提示食管、胃肠疾病，大量呕吐则提示为肠梗阻。◆伴血尿者：可能为泌尿系结石或肿瘤。【问诊要点】起病情况（缓、急），有无饮食、手术、外伤等诱因。腹痛性质和严重程度。腹痛准确部位，有无放射。【※定义※】黄疸是由于血清中胆红素升高致使粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L17.1～34.2μmol/L，临隐性黄疸34.2μmol/L【胆红素的正常代谢】

※※胆红素的来源？※胆红素的肠肝循环【分类】1、※病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸2、按胆红素性质分类①以UCB增高为主的黄疸；②CB增高为主的黄疸；【病因、发病机制和临床表现】一、溶血性黄疸1、溶血性黄疸代谢图2、临床表现：轻度黄疸，浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状为原发病的表现。如：①急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛症状②急性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大；3、实验室检查：①TB↑；UCBCB OB/↑②肠内尿胆原↑→血中尿胆原↑→尿中尿胆原↑，但无胆红素；③anemia，reticulocytosis；④骨髓红细胞系列增生旺盛；⑤急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验+；二、肝细胞性黄疸1、肝细胞性黄疸代谢图2、临床表现：皮肤、粘膜呈浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他症状为肝细胞受损的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。3CBUCB素阳性；尿胆原↑；三、胆汁淤积性黄疸1、胆汁淤积性黄疸代谢图2、临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，便颜色变浅或呈陶土色；3CB四、先天性非溶血性黄疸为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻有缺陷所致的黄疸，临床少见；Gibert2.Crigler-Najjar

3.Rotor综合症; 4.Dubin-Johnson综合症;【※三种黄疸的胆色素代谢检查结果※】血清胆红素（μmol/L）尿胆色素（μmol/L）CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原正常人0～6.81.7～10.20.2～0.4阴性0.84 ～4.2胆汁淤积性黄疸明显增加轻度增加＞0.5强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加＜0.2阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.2～0.5阳性正常或轻度增加【伴随症状】1.发热 2.上腹剧烈疼痛 3.肝大4.胆囊增大 5.脾大 6.腹水※※夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热、黄疸→提示急性化脓性胆管炎【问诊要点】确定是否黄疸 2.黄疸的起病4.黄疸对全身健康的影响第一章问诊的重要性与医德要求1、问诊：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。2、问诊的重要性①解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！②问诊可了解疾病的全过程,通过问诊可了解疾病的发早期诊断有很重要的意义。③在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初步确定。例如:感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。④问诊是医生诊治疾病的第一步：获得重要的资料、建立良好的医患关系3、问诊的医德要求：严肃认真、尊重隐私、对任何患（一）一般项目※包括：（二）主诉※※1、※概念：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即主诉是症状或（和）体征加时间。2、主诉导致第一诊断，第一诊断必须与主诉一致，主诉要简明精练，用一两句话加以概括，20字以内（三）现病史※※12、包括：①起病情况与患病时间②主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因（如（④病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。⑤伴随症状是与主要症状之间的相互关系。⑥诊治经过诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（疗效如何？⑦病程中的一般情况况，全面评估患者的病情及预后。（四既往史（包括各种传染病过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。(五内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神系统。（六）个人史：主要包括以下几个方面：程度、经济生活、业余爱好等。的接触情况等。酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。（七性生活情况、夫妻关系等。（八

经日期，闭经日期，绝经年龄。（九（十应了解。第三篇体格检查1、体格检查：医师运用自己的感官和借助于简便的检评估人体状况的一系列最基本的检查方法.2、※体格检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊3、体格检查的注意事项以病人为中心；关心、体贴、理解患者；高度的责任感；良好的医德修养检查环境温暖、安静、光线适当态度诚恳和蔼检查前：礼貌作自我介绍，说明查体的原因、目协作表示感谢。应注意避免交叉感染。检查前应洗手或用消毒液离工作全面、有序、重点、规范、正确：体格检查要按（顺序①神经系统④必要时检查生殖器、肛门、直肠）视病人病情轻重可调整检查顺序，有利于及时抢救和处理病人体检过程中：注意左右及相邻部位等的对照检查该部位检查完毕即行遮蔽解病情，补充和修正诊断第一章基本方法

第一节视诊1、视诊（inspection）：医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法2、全身视诊：年龄、发育、营养、意识、面容、表情、体位、姿势、步态3、局部视诊：皮肤、粘膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形4、特殊部位：耳镜、鼻镜、检眼镜、内镜5、意义：简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索,有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象将视诊与其他检查方法紧密结合起来，将局部征意义的临床征象第二节触诊【概述】1、触诊（palpation）：医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法2、意义：进一步检查视诊发现的异常征象明确视诊不能明确的体征：体温、湿度、震颤、性质、硬度、移动度…适用范围很广，尤以腹部检查更为重要手指指腹——触觉；掌指关节部掌面皮肤——震动；手背皮肤——温度【※触诊方法※】浅部触诊法深部触诊法（深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）1、浅部触诊法：腹部触诊深度1cm（静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估手法：将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸肿大脏器2cm4--5cm手法：可用单手或两手重叠，由浅入深逐渐加压以达到深部触诊的目的目的：主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况分类：①深部滑行触诊法A、方法：嘱患者张口平静呼吸，或与患者谈话以转移尽量使腹肌松驰右手指手指末端块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸B、目的：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查②双手触诊法A、手法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部；右手中间三指并拢手方向托起查时配合好患者的腹式呼吸B、目的：肝、脾、肾、腹腔肿物③深压触诊法A、手法：a压痛反跳痛2～3B④冲击触诊法A右手70-90置于腹壁拟检查的相应部位作数次急速而有力的冲击动作，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉B、目的：一般只用于大量腹水时肝脾及腹腔包块难以触诊【触诊注意事项】1、检查前要向患者讲清触诊的目的2、医师手应温暖、手法应轻柔。在检查过程中应随时观察患者表情。3、患者应采取恰当的体位①通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松清音正常肺部的叩诊音清音正常肺部的叩诊音100—128/示肺组织的弹性、含气量、致密度正常浊音一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。（正常）被少量含气组织覆盖的实质脏器如心、肝被肺边缘覆盖的部分，（病理状态下）肺炎的叩诊音（肺含气量减少）鼓音空腔脏器时出现。（正常）胃泡区、腹部，5、边检查边思索第三节叩诊【概述】1、叩诊(percussion)：是用手指叩击身体表面某一部断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法2、应用：（1）多用于确定肺尖宽度；肺下缘位置；胸膜病变；胸膜腔中液体多少或气体有无；肺部病变大小与性质；纵隔宽度；心界大小与形状，肝脾的边界；腹水有无与多少；子宫、卵巢、膀胱有无胀大

（2）检查叩击痛、反射情况【※叩诊方法※】一、直接叩诊法1、手法：右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被变情况的方法2、目的：胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水、腹水及气胸等。二、间接叩诊法：为应用最多的叩诊方法1、手法：①医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；②右手处或第二节指骨的远端；③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；④叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主；⑤叩击动作要灵活、短促、富有弹性；⑥叩击后右手中指应立即抬起；⑦在同一部位叩诊可连续叩击2-3下。2左手手掌（肝区肾区右手握成拳状问或观察患者有无疼痛感。【叩诊注意事项】1.环境应安静卧位；确定有无少量腹水→肘膝位应注意对称部位的比较与鉴别动感差异5-7cm小或位置深浅等情况而定。【※叩诊音※】（病理情况下）肺内空洞、气胸、气腹。实音一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音。（正常）实质脏器（心、肝等）（病理状态下）大量胸腔积液、肺实变过清音介于鼓音与清音之间，属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。肺组织含气量增多、弹性减弱，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。第四节听诊【概述】1、听诊（auscultation）：医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法2、广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语音、呼吸音、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼出的声音以及肠鸣音、关节运动音及骨擦音，这些声音有时可对临床诊断提供有用的线索【※听诊方法※】1、直接听诊法：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，目前少用.2、间接听诊法：用听诊器进行听诊的一种检查方法。方便，可以在任何体位听诊时应用，效果好；应用范围广，心、肺、腹、血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。【听诊注意事项】环境要安静、温暖 2.听诊器体件应直接接触皮肤嘱病人采取适当的体位要正确使用听诊器①钟型体件听取低调声音：如:二尖瓣狭窄的隆隆样杂音，使用时应轻触体表被检查部位。腋测法口测法肛测法腋测法口测法肛测法方法腋下夹紧 10min舌下含 5min插入肛门内1/2表长5min时要摒除呼吸音的干扰。第五节嗅诊1、嗅诊（olfactoryexamination)：通过嗅觉来判断

发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种方法2、※常见异常气味：狐臭味→腋臭痰恶臭→厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓于大量咯血的患者。③氨味见于尿毒症；④肝腥味见于肝性脑病者。口臭→一般见于口腔炎症、胃炎等消化道疾病。呕吐物①酸味→幽门梗阻或贲门失弛缓症②粪便味→长期剧烈呕吐或肠梗阻的患者③混有脓液烂苹果味→胃坏疽粪便①腐败性臭味→消化不良、胰腺功能不良。②腥臭味→细菌性痢疾③肝腥味→阿米巴性痢疾尿：浓烈氨味→膀胱炎第二章一般检第一节 全身状态检查内容：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结一、性别：面容声音、第二性征、生殖器官意义：①某些疾病的发生与性别有一定的关系：甲亢、系统性红斑狼疮–以女性多见胃癌、食管癌、痛风–以男性多见②某些疾病可引起性征发生改变：肝硬化二、年龄1、年龄与疾病的发生及预后有密切的关系①佝偻病、麻疹、白喉--幼儿及儿童②结核病、风湿热--少年与青年③动脉硬化性疾病、某些癌肿--老年2、问诊即可得知3、昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断：皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色与分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等须检查的项目之一（一）体温正常值36~37℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃优缺点简便安全；不易发生交叉感染，最常用的体温测定方法能用于婴幼儿及神志不清者于婴幼儿及神志不清者（二）呼吸：节律、频率（三）脉搏：节律、频率（四）血压1、正常血压：收缩压＜120mmHg；舒张压＜80mmHg2、正常高值：120-139/80-89mmHg3、高血压：至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg四、发育与体型(一)发育：应通过患者年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价1、成人发育正常的指标：①头部的长度为身高1/7-1/8②胸围为身高的1/2③双上肢展开后左右指端的距离与身高基本一致④坐高等于下肢的长度2、影响机体发育的因素：种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等。3、临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关①出现腺垂体功能亢进，巨人症②发生垂体功能减退，侏儒症③甲状腺对体格发育也有很大影响，呆小病4、病态发育：性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。良、发音女声皮下脂肪减少、发音男声体格：性早熟儿童患病初期发育快，后期因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育（二）体型1的生长与脂肪分布的状态等23①无力型(瘦长型)：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度②正力型(匀称型)：身体各个部分结构匀称适中，腹上角90度左右，见于多数正常成人90

3、病态异常体型常见的有：①矮小型：见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟等；②高大型：见于巨人症、肢端肥大症等。五、营养状态1、评价方法：通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况进行综合判断。最简便迅速：皮下脂肪充实程度1/3分布差异最小。在一定时间内监测体重变化，亦可反映机体的营养状态2、营养状态描述方法：良好：黏膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂及锁骨上窝深浅适中，肩胛部、股部肌肉丰满。肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。3、常用测量指标标准体重（kg）=身高（cm）-105(简单粗略）标准体重（kg）=[身高（cm）-80]×0.7（男）标准体重（kg）=[身高（cm）-70]×0.6（女）正常体重=标准体重±10%超过标准体重的10%为超重；超过标准体重的20%为肥胖；体重减轻超过标准体重的10%时为消瘦六、意识状态1、意识是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。包括认知、思维、情感、记忆、定向力2、正常人：意识清晰、定向力正常、反应敏锐精确、思维和情感活动正常、语言流畅准确、表达能力良好3、意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄七、语调与语态八、面容与表情常见的典型面容改变炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等硬化、严重结核病等贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫肝病面容：见于慢性肝脏疾病肾病面容：见于慢性肾脏疾病炯、兴奋不安毛发稀疏二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大伤寒面容：表情淡漠、反应迟钝苦笑面容：牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状须生长九、体位1轻症、疾病早期患者。2、被动体位：不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。3、强迫体位：患者为减轻痛苦被迫采取某种特殊的体十、姿势十一、步态1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。可见于佝节脱位等。2、醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。可见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒3、共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双不能保持平衡。可见于脊髓病变4、慌张步态：起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。可见于帕金森病5、跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。可见于腓总神经麻痹6、剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内呈剪刀状。可见于脑性瘫痪、截瘫患者7、间歇性跛行：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患血压、动脉硬化患者第二节皮肤皮肤病变：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕（一）颜色1、苍白：①全身性：贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足，如寒

冷、惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全。②局部：仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。2、发红：量增多②生理：运动、饮酒后。③病理：发热性疾病、阿托品及CO中毒。RBC3、发绀：皮肤呈青紫色.①部位：口唇、耳廓、面颊及肢端。HbHb4、※黄染：皮肤黏膜发黄，常见原因：(1)黄疸出现皮肤黄染；②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。胡萝卜素增高：胡萝卜、南瓜、橘子、橘子汁。①首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤②一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染③血中胆红素不高④停止食用，皮肤黄染逐渐消退长期服用含有黄色素的药物：米帕林、呋喃类等①首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜②角巩膜缘处黄染重、黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻、黄色越淡。色素沉着：表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深关节等处皮肤色素较深。（肿瘤药）③妊娠斑：面部、额部出现棕褐色对称性色素斑④老年斑：全身或面部散在色素斑色素脱失：当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时。⑴白癜风：为多形性大小不等的色素脱失斑片，无自觉症状，亦不引起生理功能改变。⑵白斑：常发生于口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可癌变。⑶白化病：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。（二）湿度1、与皮肤排泌功能有关，由汗腺和皮脂腺完成。2、出汗多者皮肤较湿润；出汗少者比较干燥。3、生理：气高温、湿度大，出汗增多。4、病理：脑炎后遗症。②盗汗：夜间睡后出汗，多见于结核病。③冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克、虚脱④无汗：皮肤异常干燥。VIT-A缺乏、甲减、尿毒症、硬皮病。（三）弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关1、检查方法:拇指和食指提起手背或上臂内侧皮肤皱褶平复速度：迅速与缓慢2、病理意义:①皮肤弹性减弱：长期消耗性疾病或严重脱水②皮肤弹性增加：发热时血液循环加速，周围血管充盈（四）皮疹1、斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑2、玫瑰疹2～3mm和副伤寒的特征性皮疹.3、丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面，见于药物疹、麻疹及湿疹4见于风疹、猩红热、药物疹等。5、荨麻疹：又称风团块，为稍隆起皮肤表面的苍白色痕迹。见于各种过敏反应。6、疱疹：局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。腔内液体为血清、淋巴液①小水疱：D＜1cm，见于单纯疱疹、水痘等②大水疱：D＞1cm③脓疱：腔内含脓，见于糖尿病足和烫伤患者。（五）脱屑：病理--大量皮肤脱屑①米糠样脱屑→麻疹②片状脱屑→猩红热③银白色鳞状脱屑→银屑病（六）皮下出血※※1、根据其直径大小及伴随情况分为以下几种①瘀点<2mm ②紫癜：3—5mm ③瘀斑>5mm④血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起

2、病因：常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒等。3、鉴别：①皮疹受压时可褪色或消失②瘀点和小红痣受压后不褪色小红痣触诊时可感到稍高于皮面，表面光亮（七）蜘蛛痣与肝掌※※1、蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管上腔静脉分布的区域内2、肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。二者均与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化（八）水肿（九）皮下结节（自学）（十）瘢痕（自学）（十一）毛发（自学）第三节淋巴结一、表浅淋巴结分布（一）头颈部耳前淋巴结：耳屏前方耳后（乳突）淋巴结：乳突表面枕淋巴结：枕部皮下颌下淋巴结：下颌角与颏部中间颏下淋巴结：两侧下颌骨前端中点后方颈前淋巴结：胸锁乳突肌表面及下颌角处颈后淋巴结：斜方肌前缘锁骨上淋巴结：锁骨与胸锁乳突肌夹角处（二）上肢腋窝淋巴结:外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群滑车上淋巴结（三）下肢腹股沟淋巴结上群：腹股沟韧带下方，与韧带平行排列下群：大隐静脉上端，沿静脉走向排列二、检查方法及顺序（一）检查方法：1、视诊：皮肤是否隆起、颜色、皮疹2、触诊：将示中环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。3、检查内容：发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找原发病灶。（二）检查顺序1、头颈部淋巴结：耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上2、上肢淋巴结：腋窝→滑车上腋窝：腋尖群→中央→胸肌→肩胛下→外侧群3、下肢淋巴结：腹股沟（先上、后下）→腘窝三、淋巴结肿大的病因及表现※※（一）※局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：引流区域的急慢性炎症①急性炎症：柔软、有压痛、表面光滑、无粘连；②慢性炎症：较硬，最终淋巴结可缩小或消退动感，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛①肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移②胃癌、食管癌→左侧锁骨上淋巴结转移：Virchow淋巴结（二）※全身性淋巴结肿大1、感染性疾病①病毒：传单、艾滋病④原虫与寄生虫：黑热病、丝虫病2、非感染性疾病①结缔组织病：SLE、干燥综合征、结节病等②血液系统疾病：急、慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等第三章头部检查第一节头发和头皮1、头发：颜色、疏密度、脱发的类型与特点。①颜色、曲直、疏密度：种族遗传因素和年龄。②脱发的原因：疾病→伤寒、甲减、斑秃等。理化因素→放、化疗等。2、头皮：颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。第二节头颅【检查方法】1、视诊：应注意大小、外形变化和有无异常活动2、触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起【常见畸形】头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：1、小颅：囟门过早闭合可形成小头畸形，同时伴有智力发育障碍（痴呆症）。

2、尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合，头顶部尖突指（趾）Apert3、方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，多由囟门闭合延迟引起。见于小儿佝偻病或先天性梅毒4、巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象，见于脑积水。5综合征及肢端肥大症。6、变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎。【运动异常】头部的运动异常→一般视诊即可发现1、头部活动受限：颈椎疾患2、头部不随意地颤动：帕金森病（震颤性麻痹）3、与颈动脉搏动一致的点头运动（Musset征）：见于严重主动脉瓣关闭不全。左心室舒张期不仅接受左心房流入的血液，而且接受从主动脉反流的血液，左心室舒张末期容量增加，左心室心搏量增加，收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，出现颈动脉和心脏搏动一致的点头运动。第三节颜面及其器官一、眼（一）眼的功能检查（自学）1其检测是采用通用国际标准视力表进行：5m查。能看清“1.0”行视标者为正常视力；②近距离视力表——患者距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。③两表合用可初步诊断是否有屈光不正（散光、近视、远视）和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底病变等。2围，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。①视野在各方向均缩小者，称为向心性视野狭小。②在视野内的视力缺失地区称为暗点。③视野的左或右一半缺失，称为偏盲。④双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变。⑤单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。3、色觉：异常分为色弱和色盲色弱：对某种颜色的识别能力减弱；色盲：对某种颜色的识别能力丧失。色盲分为先最常见，遗传方式为伴性遗传，男性高于女性；后天性者多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起。色觉障碍的患者不适于从事某些行业。色觉检查要在适宜的光线下进行。4.立体视（二）外眼检查1、眼睑睑内翻：指睑缘向内卷、睫毛倒向眼球者。由于瘢痕形成使睑缘向内翻转。见于沙眼上睑下垂：①双侧上睑下垂：见于先天性上睑下垂、重症肌无力；②单侧上睑下垂脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿贫血、血管神经性水肿等2、泪囊检查方法：请患者向上看，检查者用双手拇指轻免此检查。3、结膜：是一层薄而透明的粘膜，覆盖在眼睑后面和眼球前面。可分为睑结膜、穹隆部结膜和球结膜三部分检查方法：上睑结膜检查→用示指和拇指捏住上1/3结膜常见改变沙眼→是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角粒，故名沙眼。4、眼球检查内容：注意眼球的外形、运动。常见异常：眼球突出、眼球下陷、眼球震颤◆眼球突出：双侧眼球突出见于甲亢

①Stellwag②Graefe上睑不能相应下垂；③Mobius征：集合运动减弱；④Joffroy。单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。◆眼球下陷：①双侧下陷：见于严重脱水；②单侧下陷：见于Horner综合征和眶尖骨折。眼球震颤医师手指所示方向运动数次，观察是否出现震颤。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。◆眼压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。◆眼压增高：见于青光眼（三）眼前节检查1、角膜：透明。角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成。A角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外Kayser-Fleicher铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性。2、巩膜：不透明，血管极少，呈瓷白色。在发生黄疸发现黄疸。3、虹膜：圆盘状，中央为瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌分呈放射状排列，周边呈环形排列纹理模糊或消失→虹膜炎症、水肿、萎缩形态异常或有裂孔→虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。4、瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，是由交感神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。(1)瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。①青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。②引起瞳孔大小改变的因素很多，病理情况下：A瞳孔缩小：见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。B瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等。C双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失→濒死状态DHornerE脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。F往往是中脑功能损害的表现。对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。①直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。③瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷患者。集合反射1m5～10cm)，正常人此时可见经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。（四）二、耳三、鼻（自学四、口1、口唇口唇颜色深红为血液循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病；口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭；口唇干燥并有皲裂见于严重脱水患者。口唇疱疹多为单纯疱疹病毒感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒。唇裂为先天性发育畸形。口唇有红色斑片，加压即褪色，见于遗传性毛细血管扩张症。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。口角糜烂见于核黄素缺乏症。呆小病等。2、口腔黏膜：正常口腔黏膜光洁呈粉红色。（1）如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症。

如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为C若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小麻疹黏膜斑(Koplik特征。黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病(鹅口疮)为白色念珠菌感染，多见于衰弱和抗癌药之后。3、牙：应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。4、牙龈：正常牙龈呈粉红色。牙龈水肿见于慢性牙周炎。C血液系统出血性疾病等。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。5、舌：舌的形态改变见于严重脱水。唐氏综合征、舌肿瘤等。地图舌：发生原因不明,也可由核黄素缺乏引起。裂纹舌：舌面上出现横向裂纹，见于唐氏综合征草莓舌：见于猩红热或长期发热患者。牛肉舌：见于糙皮病（烟酸缺乏）。镜面舌：见于缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎。毛舌：为丝状乳头缠绕了真菌丝及其上皮细胞角舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。6、咽部及扁桃体鼻咽：位于软腭平面之上、鼻腔的后方。口咽：位于软腭平面之下、会厌上缘的上方。一般咽部检查即指这个范围。咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。下端通食管，此部分的检查需用喉镜才能进行。7、喉：位于喉咽之下，向下连接气管。为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构。①急性嘶哑或失音常见于急性炎症；②慢性失音要考虑喉癌；③喉的神经支配有喉上神经与喉返神经，若受到损害，可引起声带麻痹甚至失音。8、口腔的气味：口臭可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起（了解）局部原因：牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：①糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；②尿毒症病人可发出尿味；③肝坏死患者口腔中有肝臭味：④肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味；⑤有机磷农药中毒的患者口腔中能闻到大蒜味。91.5cm开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。（了解）腮腺肿大见于：丸或卵巢。②急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症患者，多为单侧性，检查时在导管口处加压后有脓性分泌物流出，多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。组织有粘连，可伴有面瘫。第四章颈部检查一、颈部外形与分区1、正常人颈部直立，两侧对称。为描述和标记颈部病角区域。①颈前三角:胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。②颈后三角:胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。二、颈部姿势与运动1、正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。2、检查时应注意颈部静态与动态时的改变：（1）如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。

头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。蛛网膜下腔出血等。三、颈部皮肤与包块1．颈部皮肤：检查时注意有无蜘蛛痣、感染(疖、痈、结核)及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。2．颈部包块：检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可液系统疾病。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。四、颈部血管检查※※（一）颈静脉2/3力增加等。颈静脉搏动：可见于三尖瓣关闭不全等。（二）颈动脉搏动：正常：安静状态下不明显。亢、严重贫血。表面光滑，柔软不易触及。甲状腺检查法：1．视诊：观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。2．触诊甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2-4甲状腺侧叶：检查另一侧甲状腺。甲状腺。(2)甲状腺侧叶：检查另一侧甲状腺。3．听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放4、※※甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及I。5、※※引起甲状腺肿大的常见疾病：①甲状腺功能亢进：质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡鸣”样血管杂音②单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴甲亢体征③甲状腺癌：触诊时包块可有结节感，不规则，质硬。④慢性淋巴性甲状腺炎：呈弥漫性或结节性肿大。⑤甲状旁腺腺瘤：可使甲状腺突出。检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。第五章胸部检查第一节胸部的体表标志一、骨骼标志1.胸骨柄胸骨上切迹：气管位于切迹正中胸骨角Louis2标志①计数肋骨和肋间隙顺序②支气管分叉③心房上缘④上下纵隔交界⑤相当于第454.腹上角：又称胸骨下角，为左右肋弓在胸骨下端会

合处所形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。正常约70°～110°，体型瘦长者角度较小，肥胖者较大。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域（阑尾炎、AMI）5.剑突：胸骨体下端的突出部分肋骨1部因与锁骨相重叠，常不易触到。肩胛骨2-8788后胸部计数肋骨的标志7部，最为突出；胸椎的起点，计数胸椎的标志12和输尿管上端所在的区域。锁骨中线锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区四、肺和胸膜的界限3cm肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线肺外侧界:由肺上界向下延伸几乎与侧胸壁的内部表面相接触肺内侧界:自胸锁关节处下行,于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇.※肺下界:左右两侧肺下界的位置基本相似前胸部→第6肋骨 锁骨中线处→第6肋间隙腋中线处→第8肋间隙 肩胛线处→第10肋骨水6.叶间肺界：①叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开②斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上下叶之间的叶间隙③水平裂：右肺上叶与中叶的分界呈水平位（腔有积液时，液体常蓄积于此处）第二节胸壁、胸廓与乳房皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时称皮下气肿。病因：多由于肺、气管、胸膜受损后气体自病变特点②听诊：用听诊器按压皮下气肿部位，可听到类似捻动头发的声音。胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛。病因：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织常有胸骨压痛和叩击痛。肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。①吸气时肋间隙回缩，提示呼吸道阻塞。常膨出。儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等呈圆柱形。常见的胸廓外形改变见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病，如肺结核等桶状胸重慢性阻塞性肺疾病患者亦可发生于老年或矮胖体型者。佝偻病胸：多见于儿童①佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。②肋膈沟：膈肌附着处的肋骨受到牵拉而内陷形成一道横沟，卧位时尤其明显。胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷④漏斗胸胸廓一侧变形①胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿②胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤①肋软骨炎：于肋软骨突起处常有压痛②肋骨骨折：前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，于骨折断端处可查到骨摩擦音

障碍。常见于脊柱结核等三、乳房（自学）第三节肺和胸膜一、视诊(一)呼吸运动(二)呼吸频率(三)呼吸节律（一）呼吸运动1、通过中枢神经、神经反射、某些体液因素调节。另外呼吸节律还可受意识的支配。2、呼吸运动是借膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，一般成人静息呼吸时，潮气量约为500ml。3、正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。4、腹式呼吸：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸5、胸式呼吸：女性的呼吸则以肋间肌的运动为主。（二）呼吸频率：正常成人静息状态：12～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿呼吸约44次/分。120/4/212/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。3、呼吸深度变化呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等；肺部疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等呼吸深快：剧烈运动、情绪激动或过度紧张过度通气→口周及肢端发麻，手足搐搦及呼吸暂停库斯莫尔（Kussmaul）呼吸：见于严重代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等）（三）呼吸节律：正常成人静息状态均匀而整齐的。在病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的变化。1：Cheyne-Stokes5～30s，30s2min些中毒；有些老年人深睡时2、※间停呼吸：比奥呼吸。有规律呼吸→突然停止一呼吸中枢的兴奋性降低3、抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然肋骨骨折及胸部严重外伤等4、叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大衰弱、精神紧张或抑郁症。二、触诊（一和肺不张等（二）※语音震颤（触觉震颤）1、※语音震颤减弱或消失主要见于：③大量胸腔积液或气胸；④胸膜显著增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。2、※语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润：如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔：如空洞型肺结核、肺脓肿等。（三）胸膜摩擦感1、当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜互相摩擦。2、通常于呼吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触及三、叩诊

（一）叩诊音的分类：胸部叩诊音可分为1、清音：正常肺2、过清音：肺气肿、肺含气量增加3、鼓音：胃泡区，大量气胸、肺空洞（二）正常叩诊音1、正常胸部叩诊音：清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄、邻近器官的影响有关。①前胸上部较下部相对稍浊①右肺上部较左肺上部相对稍浊③背部较前胸部稍浊④右侧腋下部稍浊⑤左侧腋前线下方有胃泡的存在叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区2、※肺界的叩诊肺上界：即肺尖的上界，颈肌--肩胛带①自斜方肌前缘中央部逐渐叩向外侧和内侧②该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常4-6cm，又称Kronig峡③肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核④肺上界变宽，叩诊稍呈过清音：慢性阻塞性肺疾病(2)肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。当心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大时，可使左右两肺前界间的浊音区扩大。慢性阻塞性肺疾病时则使其缩小※※肺下界：两侧肺下界大致相同①平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上②矮胖者肺下界上升1肋间隙，瘦长者肺下界下降1肋间隙③病理情况下肺下界降低：慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等3、肺下界的移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围离即为肺下界的移动范围②正常人肺下界的移动范围为6-8cm组织炎症和水肿。④肺下界及其移动度不能叩得见于胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连⑤肺下界移动度消失见于膈神经麻痹4、侧卧位的胸部叩诊（了解）近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带该带的上方区域可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后，脊柱伸直，此浊音区消失（五）胸部异常叩诊音12、不能发现叩诊音的改变：5cm3cm少量胸腔积液3、叩诊为浊音或实音：肺部大面积含气量减少的病变肺内不含气的占位病变胸腔积液、胸膜增厚等病变4、叩诊呈过清音：肺张力减弱而含气量增多时，如慢阻肺5、叩诊呈鼓音:3-4cm，且靠近胸壁6、空瓮音：叩诊时局部呈鼓音，具有金属性回响。见于空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸7、浊鼓音:一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音见于肺泡壁松弛肺泡含气量减少的情况，如：肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等8、胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音四、听诊（一）正常呼吸音12、支气管呼吸音：吸入的空气在声门、气管或主支气“ha6、71、23、支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸1234肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。

4、肺泡呼吸音：是由于空气在细支气管和肺泡进出移使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声，大部分肺野内均可听及。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较低，时相较短5、※※四种正常呼吸音的比较（二）异常呼吸音1(1在局部、单侧或双肺出现。发生的原因：A胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等BCDE（2）肺泡呼吸音增强使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生原因：ABC血液酸度增高：酸中毒等②一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如如慢性阻塞性肺疾病断续性呼吸音：齿轮呼吸音。肺内局部性炎症或支呼吸音，常见于肺结核和肺炎注意：当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成，见于支气管或肺部炎症的早期2、※※异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音肺组织实变：大叶性肺炎的实变期肺内大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核压迫性肺不张：胸腔积液的积液区上方3、异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。产生机制：肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域（三不存在。非呼吸音的改变，分为湿啰音和干啰音1、※※湿啰音：水泡音。由于吸气时气体通过呼吸道陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音※※湿啰音的特点：①呼吸音外的附加音，断续而短暂②一次常连续多个出现③于吸气时或吸气终末较为明显，也出现于呼气早期④部位较恒定，性质不易变⑤中、小湿啰音可同时存在⑥咳嗽后可减轻或消失湿啰音分类（肺炎（肺结核）肺泡组织2）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为：①粗湿啰音：大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞痰鸣：昏迷或濒死的患者、因无力排出呼吸道分泌物，、于气管处可听及粗湿啰音②中湿啰音：中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎、支气管肺炎等③细湿啰音：小水泡音。发生于小支气管，在吸气后期出现。见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出

现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音④捻发音：极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末听及。由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在互相黏着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。（肺底在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义3）按啰音的分布①肺部局限性湿啰音：肺炎、肺结核、支气管扩张②两侧肺底湿啰音：心衰所致的肺淤血、支气管肺炎③两肺野满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎2、※※干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础包括：炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；※※干啰音的特点①持续时间较长带乐性的呼吸附加音300～500Hz③持续时间较长吸气及呼气时均可听及但以 呼时为明显④强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减⑤喘鸣：发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性，用力呼气②低调干啰音：鼾音。音调低，其基音频率约为100-200Hz，呈呻吟声或鼾声的性质。多发生于气管或主支气管③双侧肺部的干啰音：支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难④局限性干啰音：由于局部支气管狭窄所致。支气管结核或肿瘤等（四）语音共振：产生方式与语音震颤基本相同12、正常情况下，语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨3、在气管和大支气管附近的声音最强，肺底则较弱4胸壁水肿、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等5、病理情况下，语音共振的性质发生变化①支气管语音（强度和清晰度均增加）：肺实变②胸语音（更强、更响亮和较近耳）：大范围肺实变③羊鸣音（强度增加，性质发生改变带有鼻音性质）④耳语音（清楚、增强、音调较高的耳语音）：对诊断肺实变具有重要价值（五）胸膜摩擦音1、胸膜面炎症、纤维素渗出而变得粗糙（与心包摩擦音鉴别）6、最常听到的部位：前下侧胸壁7、见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症8、胸膜心包摩擦音：于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音，纵隔胸膜炎。第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征（了解）一、大叶性肺炎：是大叶性分布的肺脏炎症病变，病因主要为肺炎链球菌，病理改变分为三期，即充血期、实变期及消散期39—40体征：患者呈急性热病容，常有口唇及口周疱疹①充血期→语音震颤稍增强，叩诊浊音，捻发音②实变期→语音震颤和语言共振明显增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音③消散期→病变局部叩诊逐渐变为清音肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。1、病因：长期吸烟，反复呼吸道感染，烟雾粉尘，大功能下降，自主神经功能失调等2、症状：主要表现为慢性咳嗽、咳痰以及呼吸困难3

可并发慢性阻塞性肺疾病（心力衰竭等（（肺炎、肿瘤等）所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，300ml500ml2.腔为人工气胸；胸部外伤引起的称为外伤性气胸脉速、虚脱、发绀甚至呼吸衰竭3、心底部搏动：肺动脉扩张、肺动脉高压、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张【触诊】一、心尖搏动及心前区搏动1、心尖区抬举性搏动→左室肥厚2、胸骨左下缘收缩期抬举性搏动→右室肥厚3、剑突下搏动右心室肥大腹主动脉瘤深吸气搏动增强搏动减弱触诊冲击手指末端手指掌面第五节心脏检查【视诊】一、胸廓畸形1、心前区隆起：先天性心脏病、风湿性心脏病2、扁平胸3、鸡胸4、漏斗胸5、脊柱畸形二、心尖搏动：心脏收缩时心尖向前冲击胸壁1、心尖搏动移位生理性因素：体位、体型、年龄、妊娠病理性因素①心脏本身因素：左室增大→向左向下移位双室增大→向左下移位②心脏以外因素：纵隔移位、横膈移位2、心尖搏动强度与范围的改变生理情况下①搏动减弱：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄②搏动增强：胸壁薄、肋间增宽、剧烈运动、情绪激动病理情况下左室肥厚心功代偿期（肌病、急性心肌梗死）3、负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷见于：粘连性心包炎、心Broadbent肥大致心脏顺钟向转位1、胸骨左缘第3～4肋间搏动：右心室肥大征象2、剑突下搏动：右心室肥大（与腹主动脉瘤鉴别见触诊）

二、震颤震颤为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。三、心包摩擦感1、多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及2、多呈收缩期和舒张期双相3、以收缩期、前倾体位或呼气末明显4、急性心包炎脏层与壁层心包摩擦产生5、渗液增多时消失【叩诊】一、正常心浊音界二、心浊音界各部组成三、心浊音界改变及其临床意义1、心脏以外因素：①一侧大量胸腔积液或气胸→移向健侧②一侧胸膜粘连增厚与肺不张→移向患侧③大量腹水或腹腔巨大肿瘤→横膈抬高，心界向左增大④肺气肿→心浊音界变小2、心脏本身病变左室增大：浊音界向左下增大；心腰加深心界似靴形；见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病二尖瓣狭窄左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下；普大型；见于扩张型心肌病、克山病等左心房增大合并肺动脉段扩大：左房显著增大时心常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心12音界增宽界几乎相同；坐位时呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽【听诊】一、心脏瓣膜听诊区（四个瓣五个区）听诊顺序：①二尖瓣听诊区：心尖搏动最强点②肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间③主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第二肋间④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间⑤三尖瓣听