归纳病历书写考试题目及答案

归纳病历书写考试题目及答案1.病历管理制度与病历书写规范考试题答案范文（1）卫生部医疗机构病历管理规定自2002年9月1日起施行，卫生部病历书写基本规范自2002年9月1日起施行，卫生部电子病历书写基本规范自4月1日起施行。（2）根据卫生部医疗机构病历管理规定，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料完整、客观、真实、准确、及时、完整，严禁任何人涂改、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。（3）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。（4）医院能够为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、医嘱单。（5）病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（6）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（7）入院记录是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、转入记录、转出记录，均需在规定时间内完成。二、判断题1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（√）2.病历书写过程中出现错字时，应当用单线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（×）3.住院病历保存时间不少于30年。（√）4.医院能够为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、医嘱单。（√）5.病历书写过程中，如遇特殊情况，可由上级医师代为书写。（×）三、选择题1.下列哪项不属于病历书写的基本要求？（A.客观、真实、准确、及时、完整B.规范、统一、清晰、易读C.保密、安全、可靠、便于查询D.便于统计分析、便于医疗纠纷处理）答案：D2.下列哪项不属于病历书写过程中出现错字时的处理方法？（A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名B.用单线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名C.刮、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.在错字旁边注明修改原因）答案：C3.下列哪项不属于病历书写过程中的特殊情况？（A.患者病情突然变化B.患者死亡C.患者要求保密D.上级医师代为书写）答案：C4.下列哪项不属于病历书写过程中的规范要求？（A.使用规范的医学术语B.使用规范的病历格式C.使用规范的书写工具D.使用规范的病历颜色）答案：D5.下列哪项不属于病历书写过程中的质量控制措施？（A.定期对病历进行审查B.对病历书写人员进行培训C.对病历书写质量进行考核D.对病历书写过程中的错误进行纠正）答案：C四、简答题1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写的基本要求包括：客观、真实、准确、及时、完整、规范、统一、清晰、易读、保密、安全、可靠、便于查询、便于统计分析、便于医疗纠纷处理。2.简述病历书写过程中出现错字时的处理方法。答案：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。3.简述病历书写过程中的特殊情况。答案：病历书写过程中的特殊情况包括：患者病情突然变化、患者死亡、患者要求保密、上级医师代为书写。4.简述病历书写过程中的规范要求。答案：病历书写过程中的规范要求包括：使用规范的医学术语、使用规范的病历格式、使用规范的书写工具、使用规范的病历颜色。5.