安全生产常用表格

其他类表格

目录

lo劳保用品发放标准....................................1

2.安全防护用品发放统计表..............................2

3O安全生产责任制考核记录..............................4

4O安全责任目标考核记录...............................16

5o管理人员花名册.....................................24

6。公司安全组织机构...................................26

7o安全事故记录.......................................27

8o安全投入计划.......................................29

9o安全投入台帐.......................................30

10o特种设备台帐......................................31

llo特种设备维护保养记录..............................38

12o年度安全计划......................................39

13.相关方资质审查表.................................41

14.职业危害告知书...................................42

15.职业卫生检查记录.................................52

16.应急预案培训记录.................................57

17.应急救援物资.....................................59

18.安全技术交底封面.................................61

19o安全技术交底表格..................................62

20o日常班前活动记录..................................63

21o班组周安全活动记录................................64

22.常去安全标志统计表................................65

23.安全操作规程牌统计表..............................67

24.安全设施费统计表..................................68

25o安全防护用具及机械设备准用登记表..................71

26o机械设备安装验收单................................73

27o机械设备验收单....................................75

28o动火审批表........................................77

29.应急演练记录.....................................88

30.会议纪要.........................................90

公司劳保用品发放标准表号：Q/ASM-B36F01

1

\防防

,：?薄

耐静静放防耐绝乳长短钟

安工安工翻绝电乳次次洗

\平风Hn防声面代酸电电耨水静酸缘胶胶皮皮1'.初话肥毛木

金作全作皮缘住胶出性fl发

镜镜镜V：具袖困1.建射靴电手F-r手手手手手电巾H

帽带勒鞋鞋好手脍手脚相

裙作体服鞋套代k食翌«

鞋我套食

服服

单

顶顶条曲副也副副副件件件"I件双双双双双双副副副序副也别副副副瓶块条

位

定

使

员

用

期

6

限

111323311236232312616件616I4661616111111111111I11133

（

-1年年1)月月JJ月月JJ月月月月II月月年/月年月年月月年月年月年月月年1!月月Ji月月月月月JI月月月

月

月

/

年

）

安全防护用品使用发放统计表

序号劳保用品名称型号数量领用时间领用人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

安全防护用品使用发放统计表

序号劳保用品名称型号数量领用时间领用人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：

被考核部门（人）考核时间

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份.制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：

被考核部门（人）考核时间

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份.制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：

被考核部门（人）考核时间

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份.制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：

被考核部门（人）考核时间

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

安全生产责任制考核记录

单位名称：考核时间

被考核部门（人）

责

任

制

执

行

情

况

存

在

问

题

考考核单位：

核考核负责人：

意年月日

见

注：考核与被考核部门（人）各一份.制表人:

安全管理

目标

单位名称：

日期：

安全责任目标

分解

单位名称:

日期：

安全责任目标

考核规定

单位名称：

日期：

安全责任目标

考核记录

单位名称：

日期：

安全责任目标考核记录

单位名称：

被考核部门（人）考核时间

责

任

H

执

行

情

况

存

在

问

题

考核单位；

考考核负责人：

核年月日

意

见

注：考核与被考核门部门（人）各一份制表人:

安全责任目标考核记录

单位名称：

考核时间

被考核部门（人）

责

任

H

执

行

情

况

存

在

问

题

考核单位；

考考核负货人：

核年月日

意

见

注：考核与被考核门部门（人）各一份制表人:

安全责任目标考核记录

单位名称：

考核时间

被考核部门《人》

责

任

H

执

行

情

况

存

在

问

题

考核单位；

考考核负货人：

核年月日

意

见

注：考核与被考核门部门（人）各一份制表人:

安全责任目标考核记录

单位名称：

被考核部门（人）考核时间

责

任

H

执

行

情

况

存

在

问

题

考核单位；

考考核负货人：

核年月日

意

见

注：考核与被考核门部门（人）各一份制表人:

管理人员花名册

单位名称：

序性年文化程

号姓名别龄度职务件名称证件编号发证时间

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

负责人制表人

管理人员花名册

单

位

名

称:

序性年文化程

号姓名别龄度职务证件名称证件编号发证时间

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

负责人：制表人

安全组织体系结构

事故经过及处理情况:

年月日年月日

负责人记录人

职工意外伤害保险

单位名称：

日期：

安全投入计划

单位时间

序号投入项目投入费用投入时间备注

1安全培训费

2安全设施改造费

3安全宣传费

4安全资料费

5安全会员费

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

安全投入台帐

序号投入项目投入费用投入时间责任人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

叉车台帐

序号资产编号名称车牌号规格或型号启用日期存放地点使用状况

1

2

3

-1

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

公司储气罐汇总台帐

一

序设备编检验时检验下次检

号名称注册号码安装位置安全阀（型号、时间）检验单位

号间周期验时间

1—

2—

3—

4—

5—

6—

7—

8

9—

10—

公司电梯台帐汇总

检验时

序号设备设备编号注册号偈安装位置检验周期下次检验时间检验单位备注

间

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

公司起重机台帐汇总

检验时检验周下次检验时

序号设备设备编号注册号码安装位置检险单位备注

问期问

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

压力管道汇总台帐

序号I设备设备编号注册号码I安装位置I检验时间I检验周期I下次检验时间检验单位备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

安全阀汇总台帐

公称直径

序号设备设备型号数量(个)检验时间检验周期下次检验时间检验单位备注

(MM)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

公司锅炉汇总台帐

序号设备设备型号启用时间位置下次检脸时间检验单位备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

特种设备维护保养记录

序号时间设备名称设釜位置维护保养类别维护保养单位维护保养保养原因维护保养情况备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

2015年安全工作管理计划

序号时间安全计划内容备注

1编制安全培训计划（具体细化至课时）

下发关于安全管理重点的通知（特种设备及人员资

2质）

安全资料自查，按照要求进行完善整改

3

对现场进行全面检查，对隐患自查自纠，对上月检查

情况复查

41月份

5下发关于加强节假日安全管理的通知

6督促商务公司消防自动喷淋系统的维修

7政府部门的沟通、公关

8对标准化评分细则进行讲解（组织机构和职责）

9下发关于交通安全的通知（附加交通安全PPT）

10下发关于安全管理重点的通知（安全会议）

节假日后组织各单位进行全员安全培训，强化安全

意识（培训提纲）

11

春节后进行安全培训，强化安全意识

2月份

12

13确定本年度安全标准化目标（确定是否第三方协助）

14对标准化评分细则进行讲解（法律法规、规章制度）

15下发关于办公室安全的通知（附加安全相关资料）

16下发关于安全管理重点的通知（安全检查）

17组织全体安全管理人员进行培训（内部培训）

18对全体安全管理人员进行培训考试

网格化工作开展总结，评比

19

3月份

20对标准化评分细则进行讲解（安全教育培训）

公司范围内安全管理人员大会，总结一季度工作

21

安全生产管理处内部自查，管理制度，资料存档，自

纠

22

23下发关于安全管理重点的通知（管理制度编制、执行）

监督各公司消防器材更新，更换

24

监督各公司做好防雷检测工作,对职业健康检测到期

25的进行检测

264月份组织各公司进行更新危险源辨识表

27监督各公司做好人员培训、证件复审工作

28对各公司进行全面检查并通报检查结果

29对标准化评分细则进行讲解（设备管理）

30组织员工进行节前安全教育

31对上月检查整改情况进行复查

32继续开展安全标准化达标工作

5月份

33组织各公司开展电气安全专项检查

下发通知，准备安全月活动方案及计划

34

安全月活动宣传，实施，总结

35

安全隐患安全检查，整改

36

安全培训，危险源分析教育

376月份

各项目安全月报及安全考核奖励汇总，公布

38

项目安全总结（安全现状，安全工作，安全困难，计

划）

39

40

41

42

43

44其他

45

46

47

48

49

50

批准：审核：编制:

外包人员资质审查表

项目名

称

姓名性别

出生年

照片

月健康状况

□项目经理口安全管理人员□工程技术人员□一般工作人员

职务

是否特

口是□否

殊工种工种类型

证件号

码有效期限

培训内容培训情况培训人培训时间

安全培

训情况

外包工程项目主管部门审查意见：

审查意

见

安监室审查意见：

说明：1、外包单位负责填写每位入厂人员的基本情况,2、外包单位负责填写内部的培训情况，3、安

监室或工程主管部门负责填写厂内的培训情况,4、外包工程项目主管部门、安监室填写人员资质审杳

意见，5、此表在安监室备案。

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导

致，在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导

致,在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导

致，在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导

致，在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇.

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触至4职业危害因素，该职业危害因素能导

致,在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导

致，在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触至职业危害因素，该职业危害因素能导

致,在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导

致，在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能学

致，在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

职业危害告知书

甲方：

乙方：

在本单位所从事工作岗位，可

能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导

致，在此岗位工作中需采取

等防护措施并享受等待遇.

甲方（签字盖章）：

乙方（签字盖章）：

年月日

序

LU/JU入职体检体检类别（岗

上姓名冈位体检情况存在职业危害备注

时间时间前、中、后）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

职业卫生体检记录表

序入职体检体检类别（岗

姓名岗位体检情况存在职业危害备注

号时间时间前、中、后）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

职业卫生体检记录表

序入职体检体检类别（岗

姓名岗位体检情况存在职业危害备注

号时间时间前、中、后）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

职业卫生体检记录表

序入职体检体检类别（岗

姓名岗位体检情况存在职业危害备注

号时间时间前、中、后）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

职业卫生体检记录表

序入职体检体检类别（岗

姓名岗位体检情况存在职业危害备注

号时间时间前、中、后）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

职业卫生体检记录表

应急救援培训记录

单位名称地址

车间负责人

培训地点主讲人

应急救援培训内容:

参加人员：

年月日

应急救援培训记录

单位名称地址

车间负责人

培训地点主讲人

应急救援培训内容:

参加人员：

年月日

应急救援物资配备表

单位名称地址

车间货货人

序号名称数量进场日期储备地点负贡人

应急救援物资配备表

单位名称地址

车间货货人

序号名称数量进场日期储备地点负贡人

安全技术交底

单位名称

建立日期

安全技术交底

单位名称工种

车间部位

交底内容：

交底人安全员

交底日期

接受交底人签字：

59

班前活动记录

单位名称

日期

班组每周安全活动记录

班组名称班组人数日期年月日

参加安全活动人员签名：

安全周活动内容:

组长签名:

负责人评价：

60

负责人签字:

安全标志

单位名称

日期

61

厂区安全标志统计表

类别标志名称数吊•编号悬挂部位备注

禁止

标志

警告

标志

指令

62

标志

示

二

提

、

志

标1

£・

安全操作规程牌统计表

序号名称数吊编号悬挂部位备注

63

64

安全防护设施费与

准用证管理

单位名称：

日期：

安全设施费用投入统计表

年月日

单位名称地址

车间负责人

名称数量金额备注

65

66

说明根据实际填写

负责人：制表人:

安全设施费用投入统计表

年月日

单位名称地址

车间负责人

名称数量金额备注

67

68

说明根据实际填写

负责人：制表人：

安全防护用具及机械设备准用管理