外科完整病历范文

外科完整病历范文外科完整病历一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[具体民族]职业：[具体职业]出生地：[出生地点]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉右下腹疼痛伴恶心呕吐1天。现病史患者于1天前无明显诱因出现脐周疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，未予重视。约6小时后，疼痛转移至右下腹，呈阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约500ml，无咖啡样物质，无腹泻、发热等不适。自服“止痛药”（具体不详），症状无缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律，月经史：[初潮年龄][经期天数]/[月经周期天数][末次月经日期]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查生命体征体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛明显，伴肌紧张，以麦氏点为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。专科检查右下腹压痛、反跳痛明显，伴肌紧张，以麦氏点为著，可触及一约3cm×4cm大小的包块，边界不清，活动度差，有压痛。腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。辅助检查实验室检查1.血常规：白细胞15.0×10⁹/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.12，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。2.尿常规：未见异常。3.血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。影像学检查1.腹部超声：右下腹可见一腊肠样低回声区，边界不清，周围可见少量液性暗区，考虑急性阑尾炎。2.腹部CT：右下腹阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，符合急性阑尾炎表现。初步诊断1.急性阑尾炎2.局限性腹膜炎诊断依据1.病史：右下腹疼痛伴恶心呕吐1天，疼痛先始于脐周，后转移至右下腹。2.体格检查：右下腹压痛、反跳痛明显，伴肌紧张，以麦氏点为著，可触及包块。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高，腹部超声及CT提示急性阑尾炎。鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，疼痛以右下腹为主，故可排除。右侧输尿管结石多表现为右下腹绞痛，向会阴部放射，伴血尿，肾区叩击痛明显。该患者无血尿，肾区无叩击痛，故可排除。妇产科疾病如右侧附件炎、宫外孕破裂等。右侧附件炎多有白带增多、异味等妇科症状，妇科检查可发现附件区压痛。宫外孕破裂多有停经史，腹痛剧烈，伴有阴道流血，后穹窿穿刺可抽出不凝血。该患者无妇科相关症状及停经史，故可排除。诊疗计划一般治疗1.禁食、胃肠减压，减少胃肠道内容物继续流入腹腔，减轻腹胀。2.静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充营养。药物治疗1.抗感染：选用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次。2.对症治疗：疼痛剧烈时可给予止痛药物，如哌替啶50mg肌肉注射；发热时可给予物理降温或药物降温，如布洛芬混悬液15ml口服。手术治疗若经保守治疗无效，或病情加重，出现弥漫性腹膜炎等情况，应及时行手术治疗，如阑尾切除术。观察项目1.密切观察患者生命体征、腹痛变化情况，包括疼痛的部位、性质、程度及有无放射痛等。2.观察胃肠减压引出物的量、颜色及性质。3.观察腹部体征的变化，如压痛、反跳痛、肌紧张的范围及程度等。4.定期复查血常规、C反应蛋白等指标，了解炎症控制情况。病程记录[日期1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右下腹疼痛伴恶心呕吐1天”入院。根据患者病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为急性阑尾炎、局限性腹膜炎。鉴别诊断已排除胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石及妇产科疾病等。诊疗计划包括一般治疗（禁食、胃肠减压、静脉补液）、药物治疗（抗感染、对症治疗），密切观察病情变化，若保守治疗无效则考虑手术治疗。已向患者及家属交代病情，患者及家属表示理解并同意治疗方案。[日期2]患者今日仍感右下腹疼痛，较前有所减轻，无恶心、呕吐，体温38.0℃。查体：右下腹压痛、反跳痛仍存在，肌紧张较前减轻。胃肠减压引出少量淡黄色液体。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[日期3]患者诉右下腹疼痛明显减轻，体温降至正常。查体：右下腹压痛、反跳痛明显减轻，肌紧张基本消失。复查血常规示白细胞10.0×10⁹/L，中性粒细胞0.75。继续抗感染治疗，逐渐恢复饮食，由流食过渡到半流食。[日期5]患者一般情况良好，无腹痛、腹胀，饮食可，大小便正常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。复查血常规正常。考虑患者病情好转，可停用抗生素，办理出院手续，嘱患者出院后注意休息，避免剧烈运动，如有不适及时复诊。出院记录1.入院日期：[入院年月日]2.出院日期：[出院年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：急性阑尾炎、局限性腹膜炎5.出院诊断：急性阑尾炎、局限性腹膜炎（治愈）6.入院情况：患者因右下腹疼痛伴恶心呕吐1天入院，右下腹压痛、反跳痛明显，伴肌紧张，辅助检查支持急性阑尾炎诊断。7.诊疗经过：入院后给予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染及对症治疗，密切观察病情变化。治疗过程中患者症状逐渐缓解，复查血常规正常。8.出院情况：患者一般情况良好，无腹痛、腹胀，饮食可